CUKRZYCA W WIEKU PODESZŁYM
Cukrzyca jest chorobą, którą rozpoznaje się u osób w każdym wieku. Obecnie wiemy, że cukrzyca typu 1 (niegdyś zwana „młodzieńczą”) może wystąpić również w wieku dojrzałym. Natomiast przypadki cukrzycy typu 2 („dorosłych”) obserwujemy także u dzieci. Odpowiednie leczenie zależy nie tylko od typu choroby, lecz również od wieku pacjenta w chwili jej wykrycia, a więc także, gdy jest to cukrzyca w wieku podeszłym.
U osób w wieku podeszłym terapia nie może być zbyt skomplikowana – pacjent nie będzie w stanie należycie opanować zasad samokontroli, a obsługa pena (wstrzykiwacza) czy glukometru może okazać się zbyt trudna. U takich pacjentów trudna jest też modyfikacja złych nawyków żywieniowych utrwalonych przez długie lata. Zalecenia lekarskie mają na celu zminimalizowanie przyszłych szkód wywołanych chorobą, ale nie mogą nazbyt obniżyć komfortu życia pacjenta lub być wręcz niewykonalne.
Cukrzyca w wieku podeszłym – kontrola glikemii
W grupie diabetyków w podeszłym wieku kontrola glikemii i hemoglobiny glikowanej (HbA1c) nie muszą być tak bardzo restrykcyjne, jak u osób młodych. Powikłania cukrzycy pojawiają się po latach trwania źle leczonej cukrzycy, przebiegającej z wysokimi poziomami glukozy we krwi. Ze względu na podeszły wiek pacjentów, w którym wykryto u nich cukrzycę, ryzyko pojawienia się powikłań nie jest duże.
Nie znaczy to, że starszych nie należy dobrze leczyć. Należy jednak pamiętać, że intensywne leczenie cukrzycy połączone z utrzymywaniem glikemii zbliżonej do normy niesie duże ryzyko wystąpienia hipoglikemii. (Niedocukrzenia, czyli nadmiernych spadków poziomu glukozy we krwi). Stany takie mogą doprowadzić do nieodwracalnego uszkodzenia układu nerwowego, mózgu, które u ludzi w wieku podeszłym są wyjątkowo niebezpieczne. Występuje u nich często miażdżyca, zwężenia naczyń utrudniające przepływ krwi do mózgu i innych ważnych struktur organizmu. W takiej sytuacji spadki glikemii poniżej normy są szczególnie niebezpieczne, a często i trudne do uchwycenia. Dlatego bezpieczniejsze jest stężenie glukozy nieco wyższe od tego zalecanego u osób młodszych.
Progresja choroby
Wraz z trwaniem cukrzycy typu 2 następuje jej stopniowy rozwój i zmiany w organizmie. Na początku prawie zawsze występuje tzw. insulinooporność. Oznacza to, że stężenie insuliny w organizmie jest duże, nawet za duże. Ale organizm nie jest w stanie należycie jej wykorzystać – jest więc nieefektywna. Tkanki są oporne na jej przyjmowanie, co zmusza trzustkę do zwiększenia jej produkcji. W miarę upływu lat trzustka zaczyna tracić możliwość stałego zwiększania produkcji insuliny, a ponadto produkcja zaczyna się opóźniać w stosunku do bodźca, jakim jest jedzenie. (Pierwsza faza wyrzutu insuliny jest odsunięta w czasie, a więc mniej efektywna metabolicznie niż dotąd). U pacjenta obserwuje się wtedy powolny wzrost poziomów glukozy oraz odsetka HbA1c.
Powyższe uwagi są niezbędne dla zrozumienia zasady leczenia cukrzycy typu 2 oraz celowości przepisywania przez lekarzy określonych grup leków.
Cukrzyca w wieku podeszłym – dobór leków
Obecnie uważa się, że lekiem pierwszego rzutu – czyli takim, od którego należy rozpocząć leczenie, jest metformina. Wpływa ona na zmniejszenie oporności na insulinę, nie pobudza zaś trzustki do wydzielania tego hormonu.
Lek przyjmuje się w trakcie jedzenia, zwykle trzy razy w ciągu dnia w zmiennych dawkach. Metformina jest przeciwwskazana w przypadku niewydolności nerek oraz ciężkiej niewydolności serca. Ponadto, przy stosowaniu tego leku należy pamiętać o zakazie picia alkoholu. Przyjmowanie metforminy w połączeniu z nadużywaniem alkoholu może doprowadzić do kwasicy mleczanowej (a w konsekwencji skończyć się śmiercią).
Drugą grupą leków są pochodne sulfonylomocznika. Jest to dość różnorodna grupa preparatów o działaniu stymulującym trzustkę do zwiększonego wydzielania insuliny.
Innym lekiem doustnym podawanym w cukrzycy na etapie leczenia lekami doustnymi jest akarboza. Preparat hamuje wchłanianie wielo- i dwucukrów z przewodu pokarmowego. Jest często dodawany jako trzeci lek u chorych, u których nie udaje się uzyskać odpowiedniej kontroli glikemii, szczególnie przy jej nadmiernych zwyżkach po posiłkach. Może powodować wzdęcia i bóle brzucha. Część tych objawów mija w miarę stosowania leku, lecz czasem trzeba go odstawić z powodu tych działań niepożądanych.
Ostateczna decyzja dotycząca zastosowanego leczenia, wybór najlepszej opcji dla konkretnego pacjenta zawsze należy do lekarza.
W niektórych przypadkach cukrzycy typu 2 leczenie tabletkami jest niedozwolone lub niewskazane (pacjenci po przebytym zawale serca, ciężkie infekcje, kwasica ketonowa, późne powikłania cukrzycy). W takich sytuacjach bez względu na rozpoznany typ cukrzycy wdrażana jest insulinoterapia.
Leki inkretynowe
W krajach Unii Europejskiej i w Stanach Zjednoczonych coraz częściej i chętniej stosuje się w leczeniu cukrzycy nowoczesne i obiecujące leki inkretynowe https://diabetyk.pl/aktualnosci-na-diabetyk-pl/leki-inkretynowe-w-badaniach/– w postaci zastrzyków i tabletek przyjmowanych doustnie (gliptyny). W Polsce zostały zarejestrowane cztery preparaty doustne gliptyny: sitagliptyna, saksagliptyna, wildagliptyna i linagliptyna. Niektóre z nich są dostępne w postaci preparatów złożonych (łącznie z metforminą w jednej tabletce).
Inna grupa preparatów – podawanych w iniekcjach podskórnych – to dulaglutyd, eksenatyd, liksysenatyd, liraglutyd. Stosuje się je w skojarzeniu z metforminą i/lub pochodnymi sulfonylomocznika. Pobudzają one receptory GLP-1 w komórkach beta trzustki, stymulując wydzielanie insuliny w sposób ściśle zależny od stężenia glukozy we krwi. Ich siła terapeutyczna porównywalna jest do insuliny. Co bardzo ważne – nie powodują niedocukrzeń oraz przyrostu wagi, niektóre hamują łaknienie, zwalniają opróżnianie żołądka. Pozwalają odsunąć w czasie wdrożenie leczenia insuliną.
Flozyny
Inhibitory SGLT-2 (tzw. flozyny lub liflozyny) to leki zwiększające wydalanie glukozy z moczem. Dzięki takiemu mechanizmowi ich działania obniża się poziom glukozy we krwi oraz masa ciała i ciśnienie tętnicze. Flozyny w postaci tabletek (dapagliflozyna, empagliflozyna, kanagliflozyna) stosuje się raz dziennie i często w skojarzeniu z metforminą. Skutkiem ubocznym ich przyjmowania mogą być infekcje dróg moczowych i rodnych, właśnie ze względu na zwiększoną ilość glukozy wydalanej z moczem. Z tego powodu zaleca się szczególną dbałość o higienę w trakcie przyjmowania flozyn.
Cukrzyca w wieku podeszłym – dieta i wysiłek w roli głównej
Poza przyjmowaniem leków zaleconych przez lekarza podstawą leczenia jest terapia niefarmakologiczna. Dzięki niej można doprowadzić do ustąpienia bądź zmniejszenia oporności organizmu na insulinę (poprzez codzienną, odpowiednią do wieku aktywność fizyczną, redukcję nadmiernej masy ciała i zdrową dietę).
Badania jednoznacznie pokazują, że właśnie wysiłek fizyczny jest podstawową metodą pozafarmakologicznego leczenia cukrzycy. Regularnie stosowany może zapobiec rozwinięciu się aż 60% przypadków cukrzycy typu 2. Nie mniej ważne jest odżywianie – regularnie jedzone, małe posiłki o niskim indeksie glikemicznym.
Jeśli diabetyk będzie przestrzegał zaleceń dietetycznych, utrzymywał wagę w normie i regularnie podejmował wysiłek fizyczny – efekty leczenia będą bardzo dobre, a zastosowane tabletki skuteczne. W przeciwnym razie nawet włączenie insuliny niewiele pomoże.
W tym miejscu należy wspomnieć o znaczeniu w terapii cukrzycy popularnych ziół i naparów ziołowych stosowanych w celu normalizacji glikemii. Stosowanie preparatów ziołowych może być zasadne jedynie w przypadku nietolerancji glukozy, a więc jeszcze przed rozpoznaniem cukrzycy. Oczywiście zioła i herbatki ziołowe znajdą stosowne miejsce w procesie terapii – ale po zastosowaniu sprawdzonych metod opóźniania rozwoju cukrzycy, jak redukcja wagi, wzrost aktywności fizycznej, przestrzeganie zaleceń dietetycznych.
Włączenie insuliny
W przypadku cukrzycy typu 2 insulinę wprowadzamy do leczenia na etapie, gdy wyczerpuje się zdolność trzustki do wzmożonej produkcji tego hormonu. Z patofizjologii choroby wynika, że nadal mamy do czynienia z insulinoopornością. Z tego powodu często stosuje się leczenie insuliną łącznie z metforminą – która ma za zadanie „uwrażliwiać” komórki na działanie insuliny podawanej w zastrzykach.
Nie stosuje się w takich przypadkach pochodnych sulfonylomocznika, gdyż działanie tych leków polega głównie na stymulowaniu trzustki do większej produkcji insuliny. Na pewnym etapie zdolności trzustki się wyczerpują i żaden lek nie spowoduje zwiększenia produkcji insuliny, którą w takich przypadkach trzeba podać w zastrzykach.
Cukrzyca typu 2 bardzo często pojawia się w konsekwencji wielu lat popełniania błędów w odżywianiu, stylu życia. Jest chorobą metaboliczną, w przypadku której należy dążyć do wyrównania zaburzonego metabolizmu. Trzeba starać się o uzyskanie właściwej kontroli glikemii, jak też cholesterolu, poziomu kwasu moczowego, ciśnienia tętniczego krwi.
Wdrożenie leczenia nie powinno się ograniczać do przyjmowania tabletek, ale objąć też tryb życia chorego w postaci zmian w sposobie żywienia i aktywności fizycznej. W tym celu chory musi zmienić złe nawyki dietetyczne, a dotychczasowy brak ruchu zastąpić skonsultowanym przez lekarza wysiłkiem fizycznym. Takie postępowanie, choć nierzadko trudne do realizacji, stwarza szansę na dobrą kontrolę metaboliczną i dalsze życie pozbawione przykrych komplikacji zdrowotnych.
mgr Anna Nowacka, edukatorka cukrzycy
