Kojarzenie leków o różnych mechanizmach działania daje pozytywne efekty – przykładowo dodanie do metforminy pochodnej sulfonylomocznika lub leku inkretynowego powoduje działanie metaboliczne oraz stymulujące wydzielanie insuliny.

Ogólny schemat leczenia cukrzycy typu 2 jest teoretycznie dość prosty. Zaczynamy od odpowiedniej diety i metforminy. Gdy po pewnym czasie działania te są nieskuteczne pomimo sumiennego leczenia (jak zwykle uczulam pacjentów na rzetelne podejście do kwestii diety), to wówczas dołączamy inne leki z dostępnego arsenału. Do wyboru mamy pochodne sulfonylomocznika, leki inkretynowe, inhibitory SGLT-2, pioglitazon, akarbozę i oczywiście insulinę.

Akarboza
Akarboza to jedyny w Polsce przedstawiciel leków zwanych inhibitorami alfa-glukozydazy. Ich mechanizm działania polega na zahamowaniu rozkładu wielocukrów w jelitach, co skutkuje zwolnieniem wchłaniania glukozy. W wymiarze klinicznym prowadzi to do obniżenia glikemii, zwłaszcza poposiłkowej. Odciąża to również w małym zakresie komórki beta trzustki poprzez hamowanie nadmiernego wzrostu stężenie insuliny po posiłku. Lek ten nie powoduje wzrostu masy ciała. Jego działanie odbywa się w świetle jelita cienkiego. Chociaż klasyfikujemy go jako stosunkowo słaby, to jednak jego wpływ na zmniejszenie glikemii poposiłkowej jest metabolicznie korzystny. Z różnych badań wynika bowiem, że wysokie stężenie glukozy we krwi koreluje z rozwojem miażdżycy tętnic i powikłań sercowo-naczyniowych. To korzystne działanie na glikemię po posiłku dokonuje się zarówno przy stosowaniu samodzielnym (tzw. monoterapia), jak i w połączeniu z innymi lekami. W jednym z badań, które prowadzono w Polsce, po zastosowaniu samej akarbozy zaobserwowano nie tylko spadek glikemii poposiłkowej, ale również lekki spadek poziomu triglicerydów. W innej analizie, która obejmowała dane 1700 pacjentów z cukrzycą typu 2, stwierdzono obniżenie glikemii na czczo rzędu 20 mg/dl oraz 50 mg/dl po posiłku. W aktualnym schemacie leczenie akarbozą pojawia się na etapie łączenia metforminy z dwoma innymi lekami przeciwcukrzycowymi. To oznacza jej nieco późniejsze wejście do gry, choć można zastanawiać się, czy ta pozycja wyczerpuje potencjał terapeutyczny akarbozy. Część badaczy widziałaby wprowadzenie akarbozy na wcześniejszym etapie, nawet w przypadku początkowej nieskuteczności samej diety. Przed kilkunastu laty przeprowadzono badanie z udziałem ok. półtora tysiąca pacjentów z nieprawidłową tolerancją glukozy (stanem przedcukrzycowym). Po pięciu latach tej terapii ryzyko przejścia tego stanu w jawną cukrzycę zmniejszyło się o 25%. Towarzyszyły temu dodatkowe korzyści w postaci redukcji ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych, w tym zawału serca i nadciśnienia tętniczego.
Wspomniano wyżej, że akarboza praktycznie się nie wchłania (jedynie 1–2% przechodzi do krwiobiegu). To z reguły oznacza lek bezpieczny. I rzeczywiście tak jest.
Z drugiej strony nie jest to lek pozbawiony działań niepożądanych, powoduje on bowiem dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego. Wynikają one bezpośrednio z zaburzeń trawienia wielocukrów i ich następczej fermentacji w jelitach. Stąd część pacjentów odczuwa pobolewania brzucha, wzdęcia, biegunki. W wielu przypadkach objawy te można minimalizować przy odpowiednim dawkowaniu. Należy tylko pamiętać, by zacząć od małych dawek i dopiero stopniowo je zwiększać.
Wydaje się, że akarboza przy uwzględnieniu jej realnej skuteczności, mechanizmu działania i działań niepożądanych może być w większym stopniu wykorzystana w planowaniu indywidualnej terapii cukrzycy typu 2. Proponowane początkowe dawkowanie polega na podaniu tuż przed posiłkiem jednej dawki 50 mg, po kilku dniach 50 mg dwa razy dziennie, potem podobnie trzy razy dziennie itd., aż dojdziemy do dawki 3 x 100 mg, jeśli jest taka potrzeba. W pewnych sytuacjach dawka może być jeszcze zwiększona.

Pioglitazon
To jedyny dostępny w Polsce przedstawiciel rodziny leków przeciwcukrzycowych nazywanych tiazolidinedionami lub krócej – glitazonami. Z tą bardzo ciekawą grupą leków wiązano jeszcze przed kilku laty ogromne nadzieje. Były to czasy szerszego stosowania pochodnych sulfonylomcznika, których minusem były ryzyko hipoglikemii i przyrost masy ciała. Wtedy pojawił się prekursor tych leków, który stymulował specjalny receptor w jądrze komórkowych i uruchamiał procesy metaboliczne, wskutek czego wzrastała insulinowrażliwość. Jak wiadomo, w cukrzycy typu 2 to podstawowe zaburzenie, które oznacza słabsze działanie insuliny i zmniejszone pobieranie glukozy przez tkanki obwodowe. Wydawało się wtedy, że ten nowy lek trafia w sedno sprawy – leczy to, co jest osiowym problemem cukrzycy. Później przyszły badania potwierdzające skuteczność tych leków.
Pioglitazon można go zakwalifikować jako lek o dużej skuteczności, który obniża stężenie insuliny oraz poziom triglicerydów i co ważne, nie powoduje hipoglikemii. Jego pozycję zgodnie ze współczesnymi schematami leczenia określono jako dodatkowy lek do metforminy (drugi lub trzeci). Może być również stosowany w monoterapii (samodzielnie) w przypadku nietolerancji metforminy. Jego ocena jest trudna, ponieważ zmienia się w zależności, czy akcentujemy plusy czy minusy. Np. czy dajemy pierwszeństwo badaniom, które wskazują na zmniejszenie ryzyka zawału mięśnia serca czy udaru mózgu, czy też minusom związanym z potencjalnymi działaniami niepożądanymi.
Sugerowano jego korzystne działanie pozacukrzycowe – poprawę w przypadku niealkoholowego stłuszczenia wątroby. Być może rola tego leku lub jego nowszych pochodnych zostanie ponownie przeanalizowana. Na razie zaleca się raczej niższe dawki 15–30 mg oraz przestrzeganie przeciwwskazań takich jak niewydolność serca, uszkodzenie wątroby, rak pęcherza moczowego w wywiadach, ciąża i karmienie, obrzęk plamki żółtej w oku.

Kojarzenie leków tradycyjnych z nowymi
Schemat leczenia cukrzycy typu 2 zakłada stopniowanie terapii. Zaczynamy od metforminy stosowanej samodzielnie. Jeśli są przeciwwskazania lub pacjent źle toleruje metforminę, wówczas zaczynamy od innego leku. Mamy do wyboru pochodną sulfonylomocznika (są one obecnie rzadziej stosowane głównie ze względu ryzyko hipoglikemii i przyrost masy ciała), gliptyny, inhibitor SGLT-2 lub pioglitazon. Jeśli na późniejszych etapach monoterapia nie wystarcza, to można skojarzyć dwa lub czasem trzy leki. Leki inkretynowe, zarówno bezpośrednio stymulujące receptor GLP-1, jak i hamujące rozkład tego hormonu (grupy omówione w poprzednich artykułach) są zarejestrowane do leczenia w skojarzeniu z metforminą. Z powodzeniem mogą z nią być stosowane także inhibitory SGLT-2. Od pewnego czasu są dostępne preparaty złożone zawierające wymienione skojarzenia gliptyn z metforminą lub flozyn z metforminą. To rozwiązanie ułatwia trochę życie pacjentowi i może poprawić systematyczność leczenia (łatwiej przestrzegać przyjmowania jednej tabletki). Z drugiej strony trudniej manipulować dawkami poszczególnych składników. Gliptyny można też stosować w terapii trójlekowej z metforminą i pochodną sulfonulomocznika lub z insuliną. Na etapie trójlekowym metforminę łączymy z dwoma innymi lekami o odmiennych mechanizmach działania: pochodna sulfonylomocznika lub lek inkretynowy, lub akarboza albo inhibitor SGLT-2, lub pioglitazon. O indywidualnym doborze decyduje diabetolog, biorąc pod uwagę działanie i profil bezpieczeństwa danych preparatów.

Inne leki przeciwcukrzycowe
Akarboza jest bezpiecznym lekiem, który skutecznie obniża glikemię poposiłkową; terapię powinno zaczynać się od małych dawek, aby uniknąć działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego.
Pioglitazon to lek, który radzi sobie dość skutecznie z osiowym problemem cukrzycy – insulinoopornością, jednak istnieje szereg obaw odnośnie do jego profilu bezpieczeństwa.
Inhibitory SGLT-2 obniżają glikemię w mechanizmie niezwiązanym z insuliną – wywołują cukromocz; zgodnie z wstępnymi badaniami wydają się mieć korzystny wpływ na redukcję powikłań sercowo-naczyniowych – oczekujemy na dalsze badania kliniczne.