Wahania glikemii – przyczyny i postępowanie

Z powodu nocnej hipoglikemii

Na podstawie oznaczeń glikemii w nocy można stwierdzić, czy podczas odpoczynku nie ma niedocukrzeń, które powodowałyby przecukrzenia nad ranem. W czasie snu zdolność odczuwania hipoglikemii jest znacznie słabsza albo wręcz znika.

Dlatego też trzeba być ostrożnym, jeśli w naszym rutynowym postępowaniu zmieniamy coś, co będzie miało swoje konsekwencje w godzinach nocnych – np. zawsze przed zmianą dawki insuliny długo działającej należy wykonać pomiar w nocy. Kiedy podczas snu spada poziom glukozy, nasz organizm sam stara się uzupełnić ten deficyt, uwalnia wówczas glukozę z zapasów glikogenu zgromadzonego w wątrobie. Dzieje się to za sprawą hormonów między innymi glukagonu. Ta reakcja zazwyczaj jest nieadekwatna do skali zapotrzebowania – czyli z wątroby uwalnia się znacznie więcej glukozy, niż jest faktycznie potrzebne. Stąd rano mamy wysoką glikemię, nazywaną niekiedy cukrem „z odbicia”, będącą reakcją organizmu na niebezpieczeństwo, jakim jest dla niego hipoglikemia.

W przypadku niedocukrzeń w godzinach nocnych zmniejszamy dawkę insuliny długo działającej wieczornej (bądź przepływ w pompie).

Schemat postępowania dla użytkowników pomp:

Pomiar glikemii o godzinie 3.00 w nocy
a. jeśli wartość poniżej 80 mg/dl – zmniejszamy przepływy/bazę od 24.00 do 3.00 po 0,1 jednostki na każdą godzinę,
b. kontrolujemy glikemię o godz. 3.00 w nocy po wprowadzeniu zmian, jeśli nadal wartość utrzymuje się poniżej 80mg/dl, ponownie redukujemy przepływy /bazę po 0,1 jednostki na każdą godzinę,
c. powyższe czynności powtarzamy aż do uzyskania glikemii 80 mg/dl do 120mg/dl o godzinie 3.00 w nocy.

Schemat postępowania dla osób używających wstrzykiwaczy insulinowych:
Pomiar glikemii o godzinie 3.00 w nocy

d. jeśli wartość poniżej 80 mg/dl – zmniejszamy dawkę insuliny długo działającej wieczornej zgodnie z tabelą 1,
e. kontrolujemy glikemię o godz. 3.00 w nocy po wprowadzeniu zmian, jeśli nadal utrzymuje się glikemia poniżej 80mg/dl, ponownie redukujemy insulinę długo działającą powyższe czynności powtarzamy aż do uzyskania glikemii 80 mg/dl do 120mg/dl o godzinie 3.00 w nocy.

Tabela 1. Zmiana dawki insuliny długo działającej w zależności od jej dawki w sytuacji niedocukrzenia lub przecukrzenia w nocy. Dotyczy insuliny ludzkiej długo działającej i analogowej.

Z powodu właściwości insuliny 
Przyczyną zmiennych poziomów glukozy we krwi nad ranem są właściwości insuliny długo działającej NPH. Badania wskazują, że ma ona dużą zmienność wchłaniania się i czasu działania, na skutek czego nawet co 2.–3. dawka (wstrzyknięcie) tej insuliny przynosi zupełnie inny efekt metaboliczny (stężenia glukozy we krwi) u tego samego pacjenta. Dlatego też często w miejsce insuliny ludzkiej długo działającej wprowadza się jedną z dostępnych insulin analogowych (Lantus, Levemir), które działając bezszczytowo, niwelują dodatkowo efekt brzasku (wzrost glikemii nad ranem powodowany działaniem hormonów) dzięki czemu pozwalają ustabilizować glikemie ranne.

WAHANIA GLIKEMII W CIĄGU DNIA

Zależą one od dawki insuliny na jedzenie, rodzaju spożywanych węglowodanów, ewentualnych niedocukrzeń w ciągu dnia i wysiłku fizycznego.

Posiłek i glikemia poposiłkowa      

Najczęściej przecukrzenia występują po posiłkach. Łatwo jest popełnić błąd przy wyliczaniu wymienników węglowodanowych i białkowo-tłuszczowych oraz ilości insuliny koniecznej do ich zrównoważenia. Dawka insuliny na jedzenie wymaga uwzględnienia kilku parametrów: wrażliwości na insulinę (wskaźnik insulina-wymiennik, osobniczy i różny w zależności od pory dnia), składu posiłku – ilość węglowodanów (wymienniki węglowodanowe), jakości węglowodanów (indeks glikemiczny), zawartości tłuszczu i białka (wymienniki białkowo-tłuszczowe), a także glikemii przed posiłkiem.

System jednostek chlebowych/węglowodanowych służy do określania ilości węglowodanów w danym jedzeniu. Nie mówi jednak o samej naturze węglowodanów. Do tej grupy produktów należą cukry proste (nadają słodki smak jedzeniu) oraz węglowodany złożone, także błonnik, który nie jest trawiony w przewodzie pokarmowym. W zależności od natury węglowodanów różny jest ich czas trawienia i wchłaniania. Owoce i warzywa bogate w błonnik wchłaniają się wolniej niż słodkie napoje, białe pieczywo czy rozgotowane ziemniaki. Dlatego też należy uwzględnić w planowaniu posiłków indeks glikemiczny i ładunek glikemiczny. Im indeks glikemiczny jest niższy, tym mniejsze ryzyko przecukrzenia. Przykładem posiłku o wysokim indeksie glikemicznym jest mleko z płatkami kukurydzianymi, a o niskim indeksie kasza gryczana albo płatki owsiane. W przypadku występowania zmiennych glikemii po posiłku wskazana jest analiza jakościowa produktów węglowodanowych.