Trójcykliczne leki przeciwdepresyjne są najlepiej przebadaną grupą leków stosowanych w leczeniu bólowej neuropatii cukrzycowej. Przeciętnie jedna trzecia pacjentów osiąga 50-procentową redukcję bólu. Jeśli chodzi o trójcykliczne leki przeciwdepresyjne, badania dowodzą, że najlepsze wyniki uzyskuje się, stosując nortryptylinę i dezypraminę, nieco gorsze wyniki ma amitryptylina, ponieważ daje wiele objawów ubocznych. Warto przy tym podkreślić, że w przypadku niektórych leków skuteczność jest większa przy większych dawkach.
Drugą obok antydepresantów grupą leków wykorzystywanych, dobrze przebadanych w leczeniu bólowej neuropatii cukrzycowej, są leki przeciwpadaczkowe. Do najskuteczniejszych w tej grupie leków zaliczana jest dość powszechnie stosowana gabapentyna, i pregabalina (leki o podobnym mechanizmie działania wpływające na kanały wapniowe ).
Badania wykazały, że popularnie stosowana w Polsce karbamazepina jest w przypadku leczenia bólu neuropatycznego w przebiegu cukrzycy mniej skuteczna.
Lekami stosowanymi w drugiej kolejności są głównie inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny (SNRI), w tym dostępne wenlafaksyna i duloksetyna oraz lignokaina w postaci plastra – od niedawna dostępna w Polsce.
W trzeciej kolejności stosuje się słabe opioidy – tranadol i mocne opioidy takie jak morfina i metadon. Trzeba jednak pamiętać o dwóch sprawach. Po pierwsze prawdopodobieństwo uzależnienia od opioidów w przypadku leczenia neuropatii jest znacznie wyższe i bardziej niebezpieczne niż w przypadku leczenia bólu nowotworowego. Po drugie, coraz częściej mamy do czynienia z powikłaniem w postaci sesnytyzacji receptora opioidowego, czyli ich działania probólowego zamiast przeciwbólowego!
Grupa czwarta dotyczy stosowania leków o nie do końca udowodnionej skuteczności lub niedostatecznie poznanych np. takich jak kanabinoidy.
Metody leczenia i dawkowanie leków
Rekomendacje Europejskiej Federacji Towarzystw Neurologicznych z 2009 r. (wdrożone w życie w 2010 r.) rozgraniczają one (jako jedyne) różne postacie bólu neuropatycznego. W pierwszym rzucie wskazują na zasadność stosowania pregabaliny i gabapentyny oraz trójcyklicznych leków przeciwdepresyjnych. W drugim i trzecim etapie leczenia wskazują na opiody i tranadol. I to właściwie wszystko! Nie ma więcej rekomendowanych leków w leczeniu bólu w polineuropatii cukrzycowej. Jak się okazuje, wskazania kanadyjskie i amerykańskie są dość podobne do europejskich (przetasowania następują w kolejności polecanych leków).
Obecnie dopuszcza się w leczeniu (kiedyś tego nie praktykowano) politerapię. Dawniej uważano, że lek powinno się zmieniać, obecnie jednak w leczeniu bólu neuropatycznego stosuje się terapię najlepiej poznaną. Dobrze dotychczas ocenianą terapią jest połączenie gabapentyny z morfiną, ale również inne możliwości są wskazane i należą do etapów leczenia bólu neuropatycznego.
Zastrzeżenia
Istnieją zastrzeżenia dotyczące stosowania niektórych leków. Nie powinno się stosować w leczeniu bólu neuropatycznego niesterydowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) i paracetamolu. Bardzo ostrożnie należy rozważać stosowanie amitryptyliny powyżej 60 roku życia oraz witaminy B6 powyżej 250 mg na dobę.
Nie ma pełnego leczenia bólu neuropatycznego bez uwzględnienia dodatkowych objawów – często niepowodzenie wynika nie tylko z błędów w leczeniu, niewłaściwego dawkowania, ale również z nieuwzględnienia tych objawów, które bólowi towarzyszą, np. bezsenności, kłopotów ze skupieniem uwagi, depresji.
Uwzględniając warunki panujące w naszym kraju, można zaproponować następujący schemat leczenia: zaczynamy zazwyczaj od trójcyklicznych leków przeciwdepresyjnych, jeżeli nie ma efektów i nie istnieją przeciwwskazania, to wtedy stosujemy duloksetynę, gababentynę i pregabalinę. Na koniec słabe opioidy i opioidy. Jeśli to nie wystarcza, aby pozbyć się bólu, sięgamy po terapię łączoną.
opracowanie redakcyjne – autoryzowane – na podstawie wykładu wygłoszonego przez prof. dr hab. med. Jana Kochanowskiego (Klinika Neurologii II Wydziału Lekarskiego WUM), podczas IV Uniwersyteckiego Dnia Diabetologii 9.04.2011 r. w Warszawie.