Minimalizacja ryzyka powikłań

Mam dość trudne – jak mi się zdaje – pytanie, bo zapewne nie ma jednej reguły, ale chciałabym się dowiedzieć, jak długo można żyć bez powikłań z cukrzycą typu 1? Jakie trzeba mieć wyniki różnych badań, aby tych powikłań uniknąć? Czy są jakieś badania mówiące o długości życia diabetyków w ogóle i długości życia bez powikłań? Na cukrzycę typu 1 zachorowałam w wieku 9 lat (18 lat temu), moja HbA1c wynosi 6,8% , na razie nie mam żadnych powikłań, uprawiam sport, stosuję intensywną insulinoterapię, a obecnie przygotowuję się do ciąży. Niestety jestem pesymistką (przeciwnie niż mój mąż) i zaczynam się martwić, czy uda mi się wystarczająco długo zachować zdrowie w chorobie, aby wychować dziecko, cieszyć się macierzyństwem, a potem wnukami.

Aśka

Przede wszystkim należy podziwiać pani zaangażowanie i motywację do skutecznego leczenia. Szczególnie ważne jest podjęcie przygotowań do ciąży, gdyż dzięki temu dziecko będzie mogło być poczęte w okresie prawidłowego wyrównania metabolicznego. To z kolei prowadzi do znacznej redukcji ryzyka związanego z ciążą i porodem. Pozwolę sobie nie zgodzić się z określeniem, że jest pani pesymistką. Powiedziałbym raczej, że jest pani realistką, która twardo stąpa po ziemi. To normalne, że czasem przychodzą gorsze myśli. Każdy z nas w pewnych sytuacjach rozważa czarne scenariusze. Pesymizm, jeśli już występuje, prowadzi często do rezygnacji. Wracając do pani pytania i kryjącej się za nim obawy, to sądzę, że medycyna nie daje konkretnej odpowiedzi w odniesieniu do pojedynczego pacjenta. Z jednej strony widzimy ludzi, którzy chorują na cukrzycę wiele lat, u których powikłania występują w minimalnym zakresie, a z drugiej strony są osoby, u których już po kilku latach dochodzi do rozwoju poważnych komplikacji.

Medycyna w tych sprawach operuje statystyką, czyli bada i opisuje występowanie powikłań w różnych grupach pacjentów oraz poszukuje zależności i przyczyn takiego, a nie innego rozkładu epidemiologicznego. Ogólnie występowanie powikłań zależy od wyrównania metabolicznego (bardzo ważne są już pierwsze lata leczenia po rozpoznaniu) i od czynników genetycznych. Obawiam się jednak, że nawet szczegółowa znajomość statystyki powikłań nie będzie dla nikogo motywacją do lepszego leczenia. Raczej ważniejsze są wyniki badań naukowych, które dowodzą, że podjęcie intensywnego leczenia znacząco zmniejsza i opóźnia wystąpienie późnych powikłań cukrzycy.

Spójrzmy jeszcze na inny przykład z życia, w którym ludzie kalkulują prawdopodobieństwo pewnych zdarzeń w jednej z gier liczbowych, np. w totolotku. Podejmują grę, pomimo naprawdę małych szans. W przypadku cukrzycy, niezależnie od prawdopodobieństwa, naprawdę warto się starać, bo są realne szanse wygrania dużo więcej niż pokaźnej nawet sumy pieniędzy.

Komentarz

Cukrzyca typu 1 jest chorobą, w której na skutek nieprawidłowej reakcji układu odpornościowego (na tle predyspozycji genetycznej, czynników środowiskowych czy infekcyjnych) dochodzi do zniszczenia komórek beta wysepek trzustkowych, które jako jedyne mają zdolność produkcji insuliny. Leczenie cukrzycy jest typowym leczeniem substytucyjnym, w którym podawany jest brakujący organizmowi hormon. Istnieje wiele chorób, w których na skutek procesu chorobowego dochodzi do uszkodzenia narządów wydzielania wewnętrznego i niedoboru jakiegoś hormonu. Jednak specyfika cukrzycy polega na tym, że niezbędne jest bardzo precyzyjne dawkowanie insuliny w postaci iniekcji, adekwatne do zmieniającej się wartości glukozy we krwi. Wiąże się z nią też wiele zaburzeń, których przyczyną jest niedobór tego jednego hormonu.

Dzięki współpracy zespołu specjalistów z coraz lepiej wyedukowanymi pacjentami oraz postępowi w technikach leczenia (wstrzykiwacze, osobiste pompy insulinowe, glukometry, nieinwazyjne systemy samokontroli) jakość terapii ulega stałej poprawie. Na przestrzeni ostatnich kilkudziesięciu lat zmienił się obraz cukrzycy. Udało się zmniejszyć ryzyko ostrych powikłań cukrzycy, np. kwasicy ketonowej.

Na plan pierwszy wysunęły się zagadnienia poznania mechanizmów powstawania choroby, ustalenia skutecznych sposobów zapobiegania i leczenia jej późnych powikłań. W jednym ze znanych badań zaobserwowano 60% redukcję ryzyka powikłań, takich jak retinopatia (uszkodzenie siatkówki oczu), nefropatia (uszkodzenie nerek) czy neuropatia (uszkodzenie włókien nerwów obwodowych) na przestrzeni średnio 7 lat w dużej grupie pacjentów, w której dzięki intensywnej insulinoterapii udało się obniżyć wartość hemoglobiny glikowanej do 7,2%, a średni poziom glukozy we krwi do 155 mg/dl. Ta poprawa została zaobserwowana w stosunku do grupy kontrolnej leczonej „konwencjonalnie” (nie więcej niż dwa wstrzyknięcia insuliny na dobę, bez specjalnej samokontroli), w której analogiczne wyniki wynosiły 8,9% i 225 mg/dl. Grupa leczona intensywnie była następnie obserwowana przez ponad 10 lat i mimo pewnego pogorszenia parametrów wyrównania cukrzycy została utrzymana redukcja ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych do 40%.

Poza doskonaleniem leczenia insuliną prowadzone są również badania nad przyczynowymi sposobami leczenia cukrzycy. Szczególnie interesujące są próby przeszczepu samych wysepek trzustkowych. W jednej z grup osób poddanych temu zabiegowi udało się odstawić insulinę, u części pacjentów nawet na dwa lata. Niestety, na dłuższą metę wyniki nie są jeszcze zadawalające, szersze stosowanie metody ogranicza dostępność wysepek oraz konieczność leczenia immunosupresyjnego.

Jeśli chodzi o planowanie ciąży, to współczesny poziom leczenia cukrzycy sprawił, że młode diabetyczki mogą z nadzieją patrzeć na własne macierzyństwo. Gdy porównamy statystyki medyczne, to przekonamy się, że w prawidłowo prowadzonej ciąży wskaźniki epidemiologiczne, które opisują powikłania związane z porodem i zdrowiem dziecka, zbliżone są do wartości obserwowanych dla całej populacji. Warto też podkreślić fakt, który przyszłe matki winny sobie uświadomić, że narządy wewnętrzne rozwijającego się dziecka formują się w ciągu pierwszych tygodni ciąży.

Stąd konieczność dobrego wyrównania cukrzycy jeszcze przed ciążą. Niewyrównanie cukrzycy w tych pierwszych tygodniach grozi bowiem wystąpieniem wad wrodzonych. Na szczęście kobiety z cukrzycą planujące poczęcie dziecka mają z reguły bardzo wysoką motywację i z wielkim sercem podejmują wyzwanie, jakim jest odpowiednie przygotowanie się do urodzenia dziecka.

dr n. med. Piotr Barczyński