Kłopoty ze stopami

Mam 72 lata, od 30 choruję na cukrzycę. Biorę insulinę Humalog Mix 50 rano (25 j.) oraz w południe (12 j.), a wieczorem Humalog Mix 25 (25 j.). Do tego Glucophage 850 po jednej tabletce rano i w południe. Staram się systematycznie kontrolować glukometrem swoje cukry. Leczę się na chorobę niedokrwienną serca, nadciśnienie tętnicze III st., przeszłam zawał, rozpoznano też u mnie zespół lękowo-depresyjny. Od jakiegoś czasu mam potworne, rwące bóle (w nocy) łydek nóg i takie dziwne pieczenie w piętach. Czasami w jednej, czasami w drugiej nodze. Od miesiąca przyjmuję z zalecenia lekarza lek Thiogamma 600, ale bez skutku, a to drogi lek jak na moje możliwości rentowe. Czy nie ma innego tańszego i bardziej skutecznego leku? Czy te bóle to poważna sprawa?

Anna

Bóle kończyn dolnych w porze nocnej nasuwają podejrzenie neuropatii cukrzycowej. Terminem neuropatia określa się różnego rodzaju uszkodzenia włókien nerwowych. Szczególna postać neuropatii występuje w cukrzycy o długotrwałym przebiegu. W pani przypadku, poza konsultacją diabetologa niezbędna będzie konsultacja neurologiczna i wykonanie stosownych badań dodatkowych. W przypadku cukrzycy zaburzenia neuropatyczne występują obustronnie, dotyczą głównie włókien nerwowych czuciowych, w mniejszym stopniu ruchowych, i zaczynają się od najdalszych części kończyn dolnych.

W początkowym okresie pacjenci zgłaszają objawy związane z czuciem: pieczenie, mrowienie, czasem piekące bóle stóp, które występują w spoczynku, niekiedy nasilają się w nocy i pod wpływem ciepła. Charakterystyczne są zaburzenia czucia powierzchownego w końcowych odcinkach kończyn dolnych, zwane niekiedy objawem „skarpetkowym”. Pacjenci od samego początku powinni wiedzieć, że zaburzenia czucia oznaczają również zmniejszone odczuwanie bólu i temperatury. Pacjenci z neuropatią powinni szczególną uwagę poświęcić bezpieczeństwu stóp, ponieważ mogą zdarzać się bezbólowe urazy lub oparzenia stóp. Mam na myśli takie sytuacje, jak np. chodzenie w sandałach latem, gdy może dojść do niezauważonego urazu stopy, lub gorąca kąpiel, w czasie której może zdarzyć się oparzenie na skutek nieprawidłowego odczuwania temperatury. Podstawowe znaczenie w leczeniu neuropatii ma optymalne wyrównanie metaboliczne cukrzycy.

Komentarz

W okresie PRL było takie pojęcie „klęska urodzaju”, po której towarzysz Pierwszy Sekretarz miał zazwyczaj problemy w postaci „obiektywnych trudności na odcinku sznurka do snopowiązałek”. Jak tam z tym urodzajem było, to nie wiem, bo w tamtych czasach obowiązywała szczególna metoda sprawozdawczości, a szary obywatel tego urodzaju na ogół nie doświadczał. Ale na długo zanim wymyślono realny socjalizm spostrzegawczy, Francuzi ujęli tego typu zjawiska w powiedzonku „l’embarras de richesse”, czyli kłopot z nadmiaru. Okazuje się, że ta zasada sprawdza się też w cukrzycy. Dopóki ilość cukru jest w prawidłowa, różne narządy funkcjonują prawidłowo. Gdy cukier występuje w nadmiarze, zaczynają się kłopoty, które w języku medycznym określane są jako powikłania cukrzycy. Jedną z przewlekłych postaci tych powikłań są zaburzenia czynności nerwów obwodowych jako konsekwencja zakłóceń przemiany materii i ukrwienia włókien nerwowych.

To właśnie określa się mianem neuropatii cukrzycowej. Przybiera ona różne formy kliniczne. Najczęstszą jest postać obwodowa czuciowo-ruchowa. Dominują tu dolegliwości typu mrowienie, pieczenie skóry zazwyczaj w zakresie dalszych części kończyn dolnych. Kończyny górne zajęte są znacznie rzadziej. Przebieg jest początkowo z reguły bezobjawowy, dlatego stanowi ona zagrożenie szczególnie dla pacjenta nieświadomego. Dopiero w bardziej zaawansowanych postaciach, gdy pojawią się uchwytne zaburzenia czucia czy dolegliwości bólowe, pacjent zwraca się o poradę do lekarza. Może się zdarzyć, że u pacjenta rozwinie się zakażenie rany, ponieważ nie poczuł drobnego urazy stopy, np. małego kamyka w odsłoniętym bucie w czasie letniej wycieczki lub oparzenia, ponieważ nie odczuł prawidłowo temperatury wody pod kranem. Dlatego od samego początku pacjenci zachęcani są do odpowiedniej pielęgnacji stóp i zwracania uwagi na te sytuacje, które mogą prowadzić do zagrożeń. Jednym z ważniejszych elementów zapobiegania uszkodzeniom stóp jest właściwie dobrane obuwie. Buty powinny nie tylko chronić stopy, ale także stanowić dla nich właściwe podparcie. Stopa nawet w normalnych warunkach poddawana jest dużym obciążeniom mechanicznym. Jeśli dodamy do tego zagrożenia związane z zaburzeniami czucia, podatnością na zakażenia, urazami czy uszkodzeniem stawów, to wszystkie te rady powtarzane przez lekarzy nabiorą właściwego znaczenia. Szczególnie pacjentki z cukrzycą powinny bardziej kierować się zasadami zdrowotnymi niż modą. Myślę, że można dobrać eleganckie obuwie, zarazem spełniające kryteria zdrowotne. Moda wszak przemija.

Są też inne formy neuropatii: postać ogniskowa (zwana mononeuropatią), w której uszkodzenie dotyczy pojedynczego nerwu czuciowego lub ruchowego, neurogenne owrzodzenie stóp (najczęściej w miejscach narażonych na ucisk), neuropatia wegetatywna, która dotyczy unerwienia układu sercowo-naczyniowego czy przewodu pokarmowego. Objawami tych zaburzeń są odpowiednio szybkie „bicie serca” lub np. uporczywe biegunki. Gdy neuropatia obejmuje układ moczowo-płciowy, mogą pojawić się np. zaburzenia oddawania moczu czy impotencja erekcyjna u mężczyzn.

Postępowanie lecznicze polega przede wszystkim na prawidłowym wyrównaniu metabolicznym cukrzycy, które opóźnia progresję tego powikłania i niekiedy łagodzi jej objawy. Trwają też poszukiwania i próby stosowania nowych leków o działaniu przyczynowym w neuropatii cukrzycowej.

dr n med. Piotr Barczyński