Hiperglikemia w trakcie insulinoterapii

dr n. med. Piotr Barczyński

Pomimo stosowania leków doustnych poziom glukozy ciągle przekraczał 140 mg/dl i obaj lekarze (pierwszego kontaktu i diabetolog) nakazywali mi dbać o utrzymanie jak najniższej glikemii. Cieszyłem się, gdy glukometr wskazywał poniżej 130. Obaj polecali insulinoterapię, czemu się długo opierałem. Po jej wprowadzeniu sytuacja się nie poprawiła – prawie cały czas wyniki pokazują 250 mg/dl, ale diabetolog powiedział, że poziom glukozy do 200 mg/dl może być. Poleca, żeby dawkę skorygować samodzielnie, stosownie do spodziewanego przebiegu dnia (np. zwiększonego wysiłku). Jednak z mojego punktu widzenia to nic nie daje – mimo korekt dawek poziom cukru i tak rośnie. Jestem naprawdę zdyscyplinowanym pacjentem, zależy mi na zdrowiu, mam cudowną drugą żonę, która ma swoje potrzeby… A ja chciałbym im sprostać (dla niej i dla siebie), co przy wysokich cukrach nie zawsze jest możliwe. Jestem bardzo aktywny fizycznie – pływam, biegam, gram w tenisa – w sumie 4 do 5 razy w tygodniu. Jak temu zaradzić? Dlaczego po włączeniu insuliny jest gorzej zamiast lepiej?

Piotr, lat 56

Ten pozorny paradoks nie świadczy o tym, że insulina jest gorszym lekiem. Wręcz przeciwnie, doskonale wiemy, że insulina jest najsilniejszym środkiem obniżającym podwyższoną glikemię (stężenie glukozy we krwi). U części pacjentów historia naturalna wygląda tak, że po wielu latach leczenia środkami doustnymi trzeba w końcu przejść na insulinę. Jest ona tym ostatecznym lekiem, który może zaradzić w niewyrównanej cukrzycy. Przykładem jej efektywności jest sytuacja, w której przyjmuje się do szpitala pacjenta z zaostrzeniem innej ciężkiej choroby, który czasowo zostaje przestawiony na insulinę po to, aby w czasie hospitalizacji skutecznie wyrównać cukrzycę.

Przedstawiona przez Pana historia początkowo wygląda typowo i jest udziałem wielu pacjentów. Otóż, po iluś latach leczenia (po ilu?) lekami doustnymi (w tym przypadku nie podano jakimi) dochodzi po podwyższenia glikemii ponad zalecane wartości. A to zgodnie z wytycznymi leczenia cukrzycy wymaga interwencji i często zmiany terapii. W zakresie farmakoterapii oznacza zmianę dawki na większą, zmianę na silniejszy środek, dodanie drugiego leku o innym mechanizmie działania lub dołączenie insuliny, albo wręcz zmianę tylko na insulinę. Takie są teoretyczne możliwości manewru. Wybór konkretnego rozwiązania zależy od indywidualnej sytuacji. W Pana przypadku trudno wyrokować, nie znając szczegółów terapii. Można się jedynie domyślać, że lekarz zdecydował, po pewnym czasie odwlekania tej decyzji, że najlepszą zmianą będzie odstawienie leków doustnych i zastosowanie insuliny. Jak wspomniałem – leku teoretycznie najsilniejszego. Ale brakuje mi w tym opisie analizy, co się stało jeszcze na etapie leczenia doustnego. Dlaczego te leki stały się nieskuteczne? Dlaczego glikemia przekraczała 140 mg/dl? A potem po zmianie na insulinę zrobiło się jakby gorzej? Być może brak skuteczności tej zmiany wynikał z braku wcześniejszej korekty problemów leżących u podstaw niewyrównania cukrzycy. Insulina, chociaż jest preparatem niezwykle skutecznym, nie jest lekiem uzdrawiającym. Ona stanowi składową całości leczenia, które ma prowadzić do poprawy przemiany materii (m. in. obniżenie glikemii, poprawa w zakresie cholesterolu i triglicerydów). Trzeba tu docenić Pańską aktywność fizyczną i witalność. Wszystkie te elementy nie oznaczają jednak dobrego prowadzenia cukrzycy. Odwołując się do praktyki, chciałbym zwrócić uwagę na kwestię żywienia. Często w nim tkwi istota problemu. Ciekawe, że w Pańskiej relacji nie ma słowa o diecie. Trzeba sobie uświadomić, że ten nowo zaczęty etap insulinoterapii będzie dziedziczył wszystkie stare problemy. Grozi pacjentowi taka spirala – podwyższony poziom glukozy wymusza zwiększenie dawki insuliny, ale rośnie nadwaga i znów podnosimy dawkę. To może zamienić się w błędne koło. Jedyna rada – wrócić do istoty problemu, która jak twierdzę, często tkwi w żywieniu. Może warto zacząć od solidnej konsultacji u dietetyczki, aby to wyjaśnić? Jedno nie budzi tu żadnych wątpliwości – tego stanu rzeczy nie można tolerować.

Komentarz

Medycyna jest dziedziną logiczną, a zjawiska, które opisuje, mają charakter przyczynowo skutkowy. Skutkiem są powikłania naczyniowe cukrzycy. A przyczyną niewyrównana przez lata cukrzyca. Ale jeśli popatrzymy na niewyrównaną cukrzycę jako na skutek, to co jest przyczyną? Przyczyn może być wiele, m.in. wyczerpanie działania leku, niewłaściwe dawkowanie, nieprzestrzeganie diety, otyłość czy choroby współistniejące. To powinno być częścią analizy lekarza prowadzącego. Nie zawsze jest to łatwe do stwierdzenia. Czasem trzeba przez jakiś czas ich poszukiwać, próbować pewnych zmian i obserwować wyniki. Pacjent powinien w tym poszukiwaniu uczestniczyć przez prowadzenie systematycznej samokontroli, przestrzeganie zasad dietetycznych i stałą edukację. Jeśli tego zabraknie, może to osłabić współpracę z lekarzem – sprawić, że będzie to raczej działanie według litery wytycznych niż ich istoty. Cukrzyca weszła w okres niewyrównania, to zmieńmy lek i zobaczymy co z tego wyjdzie – to zły model. To powinno wyglądać inaczej – nastąpił okres niewyrównania, więc najpierw analizujemy, jaka jest sytuacja i dopiero potem proponujemy zmiany. To jednak wymaga pewnego wysiłku, bo łamigłówka ma wiele elementów. Trzeba prześledzić wyniki samokontroli, sprawdzić lipidy (cholesterol, triglicerydy), zbadać ewentualne powikłania cukrzycy, uwzględnić choroby współistniejące (szczególnie nerek czy wątroby) i wreszcie solidnie przyjrzeć się diecie. Z dietą jest największy kłopot, ponieważ wielu pacjentów nie rozumie jej istoty i sądzi, że mówiąc trochę żartobliwie, sprowadza się ona do ograniczenia słodyczy i niesłodzenia herbaty.

Przypomina mi się pewien pacjent, którego sytuacja była poniekąd modelowa. Starszy pan z wieloletnią cukrzycą i nieznaczną nadwagą, wszedł w okres niewyrównania. Na horyzoncie pojawiło się widmo insulinoterapii i obawy z tym związane. Analizujemy dietę, pacjent ma notatki, z których wynika, że prowadzi terapię w miarę dobrze. Skąd zatem przecukrzenia? Dopiero bardziej szczegółowa rozmowa, ujawniła, że są jeszcze drugie śniadania i podwieczorki, na których królują słodkie owoce. Pacjent był po prostu miłośnikiem słodkich gruszeczek. Tu był podstawowy błąd. Trzeba było zmienić dietę, zredukować jej kaloryczność. Chcę podkreślić, że tu nastąpiła rzeczywista zmiana, pacjent zaczął odczuwać lekki głód. Poprzednio, gdy stosował nazwijmy to intuicyjną dietę, jadał do sytości i miał nadwagę. Teraz skutkiem tej reformy dietetycznej była redukcja masy ciała. Tak powinna wyglądać prawidłowo wdrażana zmiana. Niestety część chorych postępuje analogicznie jak politycy, gdy wprowadzają reformy, które w istocie nic albo niewiele zmieniają. U pacjentów z cukrzycą problem polega na tym, że często wierzą swoim ocenom czy odczuciom. Nierzadko przecież lekarz słyszy od pacjenta z nadwagą – ja bardzo mało jem. Prowadzenie właściwej diety nie może być oparte na odczuciach albo na przekonaniu, że moje przyzwyczajenia są prawidłowe. W przytoczonym wyżej przykładzie trzeba może jeszcze podkreślić, że wprowadzenie realnej diety spowodowało rezygnację z bazowania na odczuciach (trochę to trwało zanim pacjent dał się do tego przekonać). Jego dieta oparta była na pewnym wyliczeniu kaloryczności dobranej dla niego. Potwierdzeniem skuteczności takiego działania była redukcja masy ciała i obniżenie glikemii, a dzięki temu znikło także widno insulinoterapii. Twierdzę, że gdyby nie nastąpiła ta reforma odżywiania, a pacjent zostałby przestawiony na insulinę, to nie osiągnięto by trwałej poprawy. Być może na początku, po wprowadzeniu insuliny, glikemia uległaby obniżeniu, ale potem pacjentowi groziłaby spirala podnoszenia dawek. Insulina sama z siebie nie skoryguje błędów dietetycznych. W takim przypadku, gdy osiowym zaburzeniem jest insulinooporność, sposobem na jej zmniejszenie jest redukcja masy ciała. To niezbędny element leczenia, niezależnie od tego czy kontynuujemy leki doustne, czy w pewnych okolicznościach przechodzimy na insulinę.