Cukrzycowa choroba nerek (cz. 1)

Przewlekłą chorobę nerek stwierdza się w sytuacji, kiedy przez minimum trzy miesiące filtracja kłębuszkowa utrzymuje się poniżej 60 ml/min/1.73 m2 lub kiedy GFR jest prawidłowy, ale obecne są zmiany w strukturze lub inne wskaźniki uszkodzenia nerek.
W wypadku stwierdzenia filtracji kłębuszkowej poniżej 60 ml/min do wyliczenia GFR warto posłużyć się bardziej dokładnym wzorem MDRD (MDRD – Modification od Diet In Renal Disease), w którym dodatkowo należy ująć stężenie mocznika oraz albumin w surowicy krwi. Wersja skrócona tego wzoru, podobnie jak wzór Cockrofta-Gaulta, opiera się na stężeniu kreatyniny w surowicy krwi, wieku, płci oraz rasie pacjenta.
Poszczególne stadia przewlekłej choroby nerek przedstawia tabela 1.

Tab.1. Stadia przewlekłej choroby nerek

Lepszym markerem oceniającym funkcję nerek szczególnie we wczesnym stadium ich uszkodzenia jest coraz powszechniej oznaczane stężenie cystatyny C. Cystatyna C to mała cząsteczka białka wytwarzana przez większość komórek jądrzastych organizmu. Cystatyna C ulega filtracji w kłębuszkach, a następnie jest niemal całkowicie wychwytywana i degradowana w cewkach nerkowych, dlatego jej stężenie jest całkowicie zależne od wartości filtracji kłębuszkowej. Wiele dotychczas przeprowadzonych badań wykazało, że cystatyna C jest lepszym od kreatyniny markerem wczesnego uszkodzenia nerek u pacjentów z cukrzycową chorobą nerek. Jednak ze względu m.in. na swoją cenę nie jest jeszcze rutynowo oznaczanym parametrem.

Jak można stwierdzić cukrzycową chorobę nerek?

Jednym z pierwszych objawów sugerujących uszkodzenie nerek przez cukrzycę jest pojawienie się białka w moczu. Na bardzo wczesnym etapie choroby białko w moczu występuje w bardzo niewielkiej ilości, przez co nie jest wykrywane w rutynowym badaniu ogólnym moczu. Ważne jest wykonanie w tym czasie bardziej specjalistycznego badania moczu w celu oznaczenia w nim albumin (są to małe cząsteczki białka występujące w surowicy krwi, które jako pierwsze pojawiają się w moczu, jeśli dochodzi do uszkodzenia nerek). Jest to o tyle ważne, że obecność albumin w moczu można stwierdzić na wiele lat wcześniej przed wystąpieniem innych objawów związanych z cukrzycową chorobą nerek. Wczesne wykrycie początku uszkodzenia nerek pozwala wdrożyć odpowiednie leczenie i zahamować dalszy postęp choroby, a czasami nawet cofnąć część już powstałych zmian. Istnieje kilka metod oznaczania albumin w moczu, natomiast najprostszą i najszybszą jest ich oznaczenie w rannej porcji moczu. Dokładniejszym wskaźnikiem jest wyliczenie stosunku stężenia albumin do stężenia kreatyniny moczu (z ang. UACR – urinary albumin/creatinine ratio). Należy pamiętać, że w niektórych sytuacjach obecność albumin w moczu nie jest związana z uszkodzeniem nerek. Do sytuacji tych należą m.in. intensywne ćwiczenia fizyczne do 24 godzin przed badaniem, ogólnoustrojowy stan zapalny, infekcja dróg moczowych, gorączka, hiperglikemia (wysokie stężenie glukozy we krwi) znacznego stopnia, wcześniejszy pobyt w saunie lub wysokie wartości ciśnienia tętniczego. Powyższe sytuacje powinny być zawsze wykluczone przed oznaczaniem albumin w moczu, aby nie doszło do zafałszowania uzyskanych wyników badań.

Na początku rozwoju cukrzycowej choroby nerek dochodzi do tzw. hiperfiltracji, czyli wzmożonego w stosunku do warunków prawidłowych przesączania krwi w obrębie kłębuszków nerkowych. Wtedy też dochodzi do powiększenia się wymiaru obu nerek, co jest łatwe do stwierdzenia w badaniu USG jamy brzusznej. W kolejnych latach trwania choroby filtracja kłębuszkowa zmniejsza się, wielkość nerek również ulega zmniejszeniu i w konsekwencji rozwija się schyłkowa niewydolność nerek.

Podział cukrzycowej choroby nerek w zależności od ilości albumin wydalanych z moczem i wartości GFR przedstawia tabela 2.

Tab. 2. Stadia rozwoju cukrzycowej choroby nerek a ilość albumin wydalanych z moczem i wartość GFR

dr n. med. Krzysztof Wróblewski
Klinika Chorób Wewnętrznych i Nefrodiabetologii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi
USK im. WAM w Łodzi, ul. Żeromskiego 113