Cukrzycowa choroba nerek (cz. 1)

Na przestrzeni ostatnich 25 lat liczba osób chorujących na cukrzycę w Stanach Zjednoczonych wzrosła dwukrotnie, a w krajach rozwijających się, takich jak m.in. kraje azjatyckie, nawet pięciokrotnie. We wszystkich tych krajach cukrzyca stała się główną, obok nadciśnienia tętniczego, przyczyną rozwoju przewlekłej, a następnie schyłkowej niewydolności nerek wymagającej leczenia nerkozastępczego (dializ).

W przeciwieństwie do cukrzycy typu 1 cukrzyca typu 2 zostaje rozpoznana dopiero po wielu latach od jej wystąpienia. Pacjenci przez wiele lat nie zdają sobie sprawy z choroby, jaka u nich występuje, gdyż przez te lata przebiega ona zazwyczaj bezobjawowo. Dlatego duża część tych diabetyków prezentuje w momencie rozpoznania choroby cechy zaawansowanego uszkodzenia nerek. U niemal 40% pacjentów oba typy cukrzycy mogą nieuchronnie prowadzić do rozwoju schyłkowej niewydolności nerek wymagającej leczenia nerkozastępczego. Dawniej, opisując zależność pomiędzy cukrzycą a wywołaną przez nią chorobą nerek, używano terminu nefropatia cukrzycowa. Obecnie używa się szerszego pojęcia cukrzycowa choroba nerek.

Co to jest cukrzycowa choroba nerek?

Podstawową strukturą funkcjonalną nerki jest tzw. nefron (jednostka filtracyjna), który składa się z kłębuszka nerkowego oraz układu cewek nerkowych. Kłębuszek nerkowy to sieć bardzo drobnych tętniczych naczyń krwionośnych, które, działając jak filtry, oczyszczają krew z toksyn i produktów przemiany materii, i wraz z moczem wydalają je z organizmu przez cewki nerkowe, miedniczki nerkowe, moczowody i pęcherz moczowy. Długoletnia cukrzyca uszkadza drobne naczynia krwionośne, z których zbudowany jest kłębuszek nerkowy, co prowadzi do zaburzenia jego funkcji filtracyjnej.

W procesie filtracji bardzo ważną rolę pełnią ściany naczyń krwionośnych. Wieloletnia cukrzyca powoduje wzrost przepuszczalności ścian naczyń kłębuszków nerkowych, co prowadzi do pojawienia się w moczu albumin (małych cząsteczek białka). Obecność albumin w moczu – najczęściej z towarzyszącym nadciśnieniem tętniczym – pojawia się w okresie od pięciu do 15 lat od momentu wystąpienia cukrzycy, co ze względu na utajony charakter choroby nie jest równoznaczne z momentem rozpoznania choroby przez lekarza. Cukrzyca nie tylko uszkadza drobne naczynia krwionośne w kłębuszkach nerkowych, ale we wszystkich narządach, również w siatkówce oka. Ponieważ powikłania te dotyczą drobnych (włośniczkowych) naczyń krwionośnych, nazywa się je powikłaniami o typie mikroangiopatii. Jeżeli dodatkowo dołączają się powikłania ze strony dużych naczyń krwionośnych (np. tętnic wieńcowych serca), wówczas nazywa się je powikłaniami makroangiopatycznymi. Powikłania makroangiopatyczne wynikają m.in. z nasilonych procesów miażdżycowych wywołanych przez cukrzycę.

Cukrzycowa choroba nerek to przewlekła choroba nerek u pacjenta chorującego na cukrzycę, w której oprócz współistniejącej retinopatii cukrzycowej (czyli uszkodzenia naczyń siatkówki oka) występuje obecność albumin w moczu świadcząca również u nieprawidłowościach w obrębie naczyń kłębuszków nerkowych. W cukrzycowej chorobie nerek bierze się pod uwagę zarówno obecność albumin (jednej z frakcji białek) w moczu, jak i wielkość tzw. filtracji kłębuszkowej – GFR (z ang. Glomerular Filtration Rate). Dotychczas stosowane węższe określenie „nefropatia cukrzycowa” dotyczyło wyłącznie już istniejących charakterystycznych zmian w obrębie struktur kłębuszka wywołanych przez cukrzycę, których wykładnikiem jest obecność białkomoczu (białka w moczu).

Jak dochodzi do powstania cukrzycowej choroby nerek?

Stan utrzymującej się hiperglikemii (przekraczającego górną granicę normy stężenia glukozy w surowicy krwi) uważany jest za główny czynnik ryzyka rozwoju cukrzycowej choroby nerek. Obok zaburzeń metabolicznych, jakim jest hiperglikemia, dołączają się również zaburzenia hemodynamiczne, czyli te związane z krążeniem krwi w obrębie naczyń kłębuszków nerkowych.

Wysokie, długotrwałe stężenie glukozy w surowicy krwi prowadzi do przerostu (czyli powiększenia) i rozrostu (czyli zwiększania się liczby) komórek zrębu (mezangium) w obrębie kłębuszków nerkowych. Ponadto w obrębie kłębuszków nerkowych dochodzi do wzrostu ciśnienia tętniczego. Przerost komórek oraz wzrost ciśnienia tętniczego powodują wzrost wydzielania szeregu aktywnych czynników, m.in. czynnika wzrostu TGFβ (TGFbeta – transforming growth factor beta), które nasilają procesy włóknienia w kłębuszku nerkowym. W obrębie nerek dochodzi również do nadmiernego wydzielenia angiotensyny II – związku, który pełni kluczową rolę w rozwoju nadciśnienia tętniczego. Leki hamujące powstawanie angiotensyny II są obecnie głównymi lekami stosowanymi w ochronie nerek (nefroprotekcji) i w leczeniu nadciśnienia tętniczego.

W przypadku utrzymującej się hiperglikemii dochodzi również do trwałego lub nietrwałego łączenia się cząsteczek glukozy z białkami wchodzącym w skład błon komórkowych. Powstają wtedy tzw. zaawansowane produkty glikacji białek (AGEs – advanced glycosylation end products). Glukoza, łącząc się z białkami, zmienia ich strukturę oraz właściwości, przez co dochodzi do zmiany struktury błon komórkowych, które one tworzą. Zmieniona struktura błon komórkowych naczyń w obrębie kłębuszków nerkowych powoduje, iż stają się one łatwo przepuszczalne dla małych cząstek białek (albumin), które z kolei pojawiają się w moczu. Stan ten nazywamy albuminurią. Przez wiele lat trwania cukrzycy albuminuria może narastać, a mimo to stężenie kreatyniny pozostaje niezmienione. Dopiero kiedy uszkodzeniu ulegnie ponad 60% kłębuszków nerkowych, stężenie kreatyniny zaczyna rosnąć.

Sama obecność białka w moczu również nasila procesy włóknienia w obrębie nerek, co przyspiesza pogorszenie funkcji nerek. Tak dochodzi do błędnego koła.
Oprócz czynników metabolicznych i hemodynamicznych ważną rolę w rozwoju pełnoobjawowej nefropatii cukrzycowej wymagającej leczenia nerkozastępczego odgrywają czynniki genetyczne. Dlatego nie wszyscy pacjenci z pełnoobjawową cukrzycą rozwijają pełnoobjawową cukrzycową chorobę nerek.

Jak ocenia się funkcję nerek?
Filtracja kłębuszkowa (GFR) to parametr, który opisuje, w jakim stopniu nerki są w stanie oczyszczać organizm z produktów przemiany materii. Wykładnikiem filtracji kłębuszkowej jest stężenie kreatyniny w surowicy krwi. Na podstawie stężenia kreatyniny, wieku i wagi pacjenta oraz jego płci, lekarz nefrolog lub każdy inny lekarz prowadzący jest w stanie wyliczyć filtrację kłębuszkową na podstawie tzw. wzoru Cockrofta-Gaulta, co przedstawia poniższa tabela:

W przypadku kobiet uzyskany wynik należy pomnożyć przez współczynnik 0,85.

Kreatynina nie jest idealnym parametrem do oceny funkcji nerek, gdyż na jej stężenie wpływa m.in. zawartość tkanki mięśniowej w organizmie oraz różne czynniki zewnętrzne, takie jak wysiłek fizyczny, dieta z dużą zawartością produktów mięsnych lub niektóre leki. Mimo to kreatynina jest prostym i tanim sposobem do szybkiej przesiewowej oceny funkcji nerek i powinna być okresowo oznaczana u pacjentów chorujących na cukrzycę.