Bardzo niewyrównana cukrzyca

dr n. med. Piotr Barczyński

Na cukrzycę choruję od 20 lat, od 13 stosuję insulinę (na noc i analog szybkodziałający w ciągu dnia do posiłków). Do tego mam hiperlipidemię i miażdżycę tętnic dolnych. Na noc wstrzykuję 40 j. insuliny bazowej, zaś do posiłków w sumie 80 j. analogu szybkodziałającego oraz 2 razy po tabletce metforminy. Biorę też inne leki: symwastatynę, nikotynian ksantynolu, chlorowodorek buflomedilu.

Gdy zaczęły się kłopoty z naczyniami, rzuciłem palenie, przez co przytyłem 6 kg – ważę 85 kg przy wzroście 172 cm. Nie jem słodyczy, ograniczyłem też owoce, dlatego nie rozumiem, dlaczego nie mogę uregulować poziomu glukozy. Od półtora miesiąca bacznie obserwuję cukier: na czczo – najmniej 220 mg/dl, najwięcej 280, w ciągu dnia dwie godziny po posiłkach od 200 do 250 mg/dl, wieczorem – ani razu nie było poniżej 180 mg/dl. Już nie wiem, co zrobić, Wysokie poziomy glukozy zbijam dodatkowymi dawkami analogu (10 j. najmniej w bolusie), ale jak długo tak można? Mam wrażenie, że insulina nie działa. Co robić?

Adam (65 lat, Bielsko)

Zmagania ze wzrastającą glikemią to chleb powszedni diabetologów, jednak wolelibyśmy nigdy nie oglądać aż tak niewyrównanej cukrzycy. Tu dużo wcześniej powinny zadziałać mechanizmy ratunkowe oparte na samokontroli. Pacjent, który prowadzi samokontrolę za pomocą glukometru, powinien wiele miesięcy temu zauważyć, że cukry „idą w górę” i coś wymknęło się spod kontroli. W Pana sytuacji jest jakiś zasadniczy błąd w prowadzeniu cukrzycy, który doprowadził do bardzo znacznego, wręcz niebezpiecznego jej niewyrównania. Tego stanu nie można tolerować ani dnia dłużej. Nie da się tego załatwić korespondencyjnie. Potrzebna jest niezwłocznie solidna konsultacja diabetologiczna i analiza krok po kroku, jak do tego doszło. Trzeba tu rozważyć obecność innej choroby, ogniska zakażenia, a nawet cofnąć się do takich podstaw jak technika wstrzyknięć insuliny. W sytuacji gdy pacjent otrzymuje 120 jednostek insuliny na dobę, mamy niewątpliwie do czynienia z problemem zwanym insulinoopornością, czyli zaburzonym działaniem insuliny w tkankach obwodowych. Mówiąc praktycznie, insulina krąży we krwi, jest podawana nawet w ogromnych ilościach, a jednak w tkankach obwodowych nie wywołuje pożądanego efektu metabolicznego, czyli przede wszystkim nie obniża skutecznie stężenia glukozy. Może zadziałać mechanizm błędnego koła. Wyjście polega na bardzo dokładnym zbilansowaniu diety i stopniowej redukcji dawki insuliny. Do rozważenia jest też próba zastosowania krótkodziałającej insuliny ludzkiej w miejsce szybkodziałającego analogu w celu uzyskania nieco dłuższego jej czasu działania. Łatwo jednak powiedzieć, trudniej wykonać. W sytuacji tak niewyrównanej cukrzycy można też rozważyć krótką hospitalizację, aby przełamać ten stan i uzyskać pożądaną tendencję zniżkową.

Raz jeszcze chciałbym podkreślić, że w przypadku cukrzycy na ogół łatwiej jest czemuś zapobiegać, niż leczyć czy odwracać jakieś zaburzenia. Jeśli wiemy, jak katastrofalne dla zdrowia (ryzyko wystąpienia powikłań naczyniowych) są okresy znacznego niewyrównania cukrzycy, to powinniśmy dołożyć wszelkich starań, aby uniknąć tak dramatycznego niewyrównania cukrzycy.

Komentarz

Sytuacja opisana powyżej jest niezwykle trudna dla pacjenta, ponieważ sprawia wrażenie niemożliwej do opanowania plątaniny problemów. Nie wiadomo, jak z niej wyjść. Nawet oczywiste próby w postaci zwiększenia dawki insuliny nie przynoszą spodziewanych efektów. Tu oczywiście niezbędna jest rola lekarza prowadzącego, który pokaże, od czego trzeba zacząć. Tylko razem z lekarzem można prześledzić podstawowe mechanizmy, które doprowadziły do powyższych zaburzeń. Czasem pomocna może być konsultacja dietetyczki, która przeanalizuje szczegóły jadłospisu pacjenta (nie możemy się zadowolić stwierdzeniem pacjenta, że nie je zbyt dużo). Najgorsze, co może się zdarzyć, to apatia, gdy pacjent tkwi w tym stanie i nie szuka uparcie rozwiązania. Jeśli stan niewyrównania się przedłuża, w sposób nieunikniony będą zachodzić niekorzystne procesy w organizmie, szczególnie w naczyniach krwionośnych. W przyszłości mogą doprowadzić do wystąpienia trudnych do leczenia powikłań.

Jednym z podstawowych zjawisk, które leżą u podłoża niewyrównania cukrzycy jest insulinooporność. Można ją zdefiniować jako upośledzenie biologicznej odpowiedzi zależnej od insuliny. Insulina krąży we krwi, ale nie wywiera spodziewanego efektu w tkankach docelowych, np. nie obniża skutecznie podwyższonego stężenia glukozy we krwi. Insulina ma rozliczne działania metaboliczne, wpływa nie tylko na gospodarkę węglowodanową, ale również na przemiany białek i tłuszczów. Istnieją laboratoryjne metody oznaczenie insulinowrażliwości w odniesieniu do glikemii. Jednak w praktyce, u pacjentów bez otyłości leczonych insuliną, można ją podejrzewać, gdy dobowa dawka insuliny przekracza 60 j. na dobę. Jakie znaczenie ma to zjawisko? W istocie leży ono u podstaw cukrzycy typu 2, a jego pogłębienie staje się bardzo niekorzystne dla dalszego przebiegu cukrzycy. Najczęściej skojarzone jest z otyłością. Stanowi też istotny czynnik powstawania powikłań w zakresie układu sercowo-naczyniowego, szczególnie choroby niedokrwiennej serca i nadciśnienia tętniczego.

W przypadku insulinooporności samo zwiększanie dawki insuliny nie poprawi sytuacji, ponieważ jej działanie jest upośledzone. Duże dawki insuliny mogą wręcz pobudzać przyrost masy ciała. Koniecznie potrzebne są inne działania – przede wszystkim redukcja masy ciała. Środkiem do osiągnięcia tego będzie dieta o ograniczonej kaloryczności, zmniejszonej podaży tłuszczów i większej ilości produktów roślinnych, oraz ruch fizyczny (jakaś forma ćwiczeń fizycznych dopasowanych do kondycji i wydolności układu sercowo-naczyniowego). Osoby z chorobami serca i naczyń powinny zasięgnąć opinii kardiologa, jakie ćwiczenia i o jakim natężeniu mogą stosować.

Miarą skuteczności leczenia insulinooporności będzie nie tylko poprawa wyrównania metabolicznego cukrzycy (poprawa wartości glikemii, hemoglobiny glikowanej), ale również innych parametrów: wartości cholesterolu i triglicerydów, normalizacja ciśnienia tętniczego.

Celem leczenia dietetycznego powinna być nie tylko normalizacja lub obniżenie poziomu glukozy we krwi, ale raczej dążenie do przywracania prawidłowej przemiany materii. Ilość spożywanych pokarmów, ich kaloryczność i skład oraz stosowana insulina muszą być w równowadze. Niektórzy pacjenci sądzą, że wystarczy tu wyczucie, ale w wielu przypadkach okazuje się ono zwyczajnie złym nawykiem. Nadmiernie kaloryczne posiłki mogą być początkiem dryfowania w złym kierunku. Uzyskanie równowagi, o której wspomniano wyżej, wymaga ilościowego określenia tego, co pacjent spożywa. Najlepiej w tej sytuacji może pomóc dietetyczka, która omówi dotychczasowy jadłospis pacjenta i na tej podstawie zaproponuje prawidłowy sposób odżywiania. W oszacowaniu ilości węglowodanów w posiłkach znakomicie pomaga system wymienników węglowodanowych (WW). Podstawą jest tu przyjęcie wspólnego mianownika (odpowiednik 10 gramów), czyli takiej ilości danego pokarmu, która zawiera określoną ilość węglowodanów. A to właśnie węglowodany w największym stopniu decydują o wahaniach glikemii. Na podstawie odpowiednich tabelek sprawdzamy, jaka ilość danego produktu odpowiada 1 WW. Dzięki temu można jeść urozmaicone posiłki, jednocześnie zachowując w nich tę samą ilość węglowodanów.

Celem skutecznej insulinoterapii jest takie dawkowanie insuliny, które zapewnia każdego dnia stabilny przebieg glikemii w wymaganych granicach. Dawki insuliny zależą od kilku czynników: poziomu glukozy we krwi, odżywiania, aktywności fizycznej, miejsca podania insuliny, możliwych dodatkowych schorzeń (np. ostra infekcja). Długofalowym kryterium skutecznego leczenia jest utrzymywanie właściwej masy ciała (nadmiar insuliny powoduje przyrost masy ciała). Żeby to osiągnąć, potrzebny jest, jak wspomniano wyżej, system obliczania diety, aby utrzymać w równowadze podaż węglowodanów i ilość insuliny. Od czasu do czasu warto przypomnieć sobie o zasadach wstrzykiwania insuliny, aby uniknąć błędów technicznych (np. zbyt płytkie wstrzyknięcie spowoduje wyciek części dawki insuliny, a zbyt głębokie podanie domięśniowe przyspieszy działanie insuliny).

Obecnie dysponujemy różnymi preparatami insuliny. Poza klasycznymi, od kilku lat dostępne są analogi insuliny, czyli preparaty, które zawierają zmodyfikowaną pod względem budowy cząsteczkę insuliny. Ta zmiana budowy chemicznej uzyskana na drodze inżynierii genetycznej ma na celu uzyskanie innej charakterystyki działania niż insulina ludzka. Powstają w ten sposób preparaty o szybszym i krótszym działaniu lub odwrotnie – o znacznie przedłużonym działaniu. Przykładowo, analog insuliny o szybkim działaniu zaczyna swą aktywność po ok. 10–30 minutach, szczyt uzyskuje w czasie 0,5 do 3 godzin i kończy po 3–5 godzinach. Dla porównania, dla klasycznej insuliny krótkodziałającej wartości te przedstawiają się następująco: 30 minut, 1–5 godzin, ok. 8 godzin.

Trzecim filarem prowadzenia cukrzycy jest samokontrola. Trudno wyobrazić sobie współczesne leczenie cukrzycy bez domowej samokontroli. To dzięki niej pacjent może samodzielnie modyfikować w pewnym zakresie dawki insuliny. Ponadto angażuje go ona w proces leczenia w sposób całkowicie naturalny i skłania do poznawania własnej choroby. Kolejnym atutem jest zapewnienie większego bezpieczeństwa, np. w czasie uprawiania sportu lub prowadzenia samochodu. Żeby samokontrola była efektywna, musi być systematyczna i połączona z analizą wyników. Należy wybierać punkty najbardziej znaczące dla przebiegu glikemii. Są to oznaczenia: na czczo, przed głównymi posiłkami, przed snem oraz dwie godziny po posiłkach. Gdy istnieje podejrzenie niedocukrzeń nocnych, warto zmierzyć poziom glukozy w nocy między 3 a 4. Te systematyczne zapisy będą nieocenioną wskazówką dla lekarza, zwłaszcza gdy występują trudne do wyjaśnienia wahania glikemii.