LEKI MOCZOPĘDNE

Bezpieczne stosowanie leków

dr n. med. Piotr Barczyński

Nerki to jak wiadomo niezwykle sprawna oczyszczalnia krwi, która funkcjonuje 24 godziny na dobę. Od ich stanu zależy kondycja całego organizmu. Na funkcjonowanie nerek wpływ mają leki moczopędne, zwane diuretykami, których stosowanie z innymi lekami może być powodem istotnych klinicznie interakcji. Dlatego dobrze poznać mechanizm ich działania.

Oczyszczanie krwi przez

nerki polega na wydalaniu zbędnych produktów przemiany materii (np. mocznika, kwasu moczowego), ale także substancji egzogennych (pochodzących z zewnątrz), np. leków lub ich metabolitów. Jednocześnie nerki chronią przed utratą z moczem potrzebnych substancji, takich jak glukoza lub aminokwasy. Drugą niezwykle ważną funkcją nerek jest utrzymanie stałych warunków w organizmie w zakresie elektrolitów, pH (czyli równowagi kwasowo-zasadowej) oraz ilości krwi. Ponadto syntetyzują one hormony zaangażowane w gospodarkę wapniową i produkcję krwinek czerwonych. Ostatnią ważną funkcją jest udział w regulacji ciśnienia tętniczego krwi poprzez produkcję reniny. Wszystko to odbywa się w parzystym narządzie, położonym w grzbietowej części jamy brzusznej, przypominającym kształtem ziarno fasoli, którego długość wynosi ok. 12 cm, a masa ok. 200 g.

Budowa nerek

Każda nerka składa się z około półtora miliona maleńkich mikrooczyszczalni zwanych nefronami. Ta najmniejsza jednostka funkcjonalna jest złożona ponadto z kłębuszka, w którym następuje filtracja osocza, oraz dwóch krętych kanalików oddzielonych prostą pętlą (zwaną pętlą Henlego). W nefronie odbywa się wieloetapowy proces tworzenia moczu, ściśle związany z procesami utrzymywania w równowadze wielu składników krwi. Ta równowaga, zwana homeostazą, jest niezbędna dla prawidłowego funkcjonowania organizmu. Dotyczy to chociażby utrzymywania odpowiedniego stężenia wielu elektrolitów, np., sodu, potasu, wapnia, magnezu, oraz stałego pH krwi, czyli równowagi kwasowo-zasadowej. Bez zapewnienia stałego pH komórki ludzkiego ciała nie mogłyby żyć.

Cykl pracy nerek

Przykładowy cykl pracy nerek zaczyna się od przefiltrowania osocza krwi w kłębuszku nerkowym. Kłębuszki wykonują ogromną pracę, filtrując na dobę sto kilkadziesiąt litrów krwi. Powstaje w ten sposób bezbiałkowy płyn, zwany moczem pierwotnym, który w dalszych częściach wspomnianych kanalików ulega kolejnym przekształceniom. Głównie polegają one na odzyskaniu większości wody oraz potrzebnych substancji. Ostatecznie człowiek produkuje i wydala około półtora litra moczu na dobę. W czasie wędrówki płynu poprzez ten system kanalików następują skomplikowane procesy wchłaniania zwrotnego i wydalania różnych substancji. W ściankach, które tworzą te struktury kanalikowe, znajdują się specjalne układy transportujące, mające zdolność wymiany różnych substancji. Procesy te podporządkowane są „racji stanu”, czyli utrzymaniu odpowiedniego stężenia we krwi życiowo ważnych składników. W uproszczeniu wygląda to tak, że gdy we krwi rośnie stężenie potasu, nerki starają się wydalić jego nadmiar z moczem. I odwrotnie – jeśli czegoś zaczyna brakować, nerki starają się to odzyskać, zanim powstanie mocz ostateczny. To jeden z elementów wspomnianej wyżej homeostazy.

Szczególne znaczenie ma stężenie potasu we krwi, ponieważ od niego zależy prawidłowe funkcjonowanie serca. Zarówno zbyt wysokie, jak i niskie stężenia potasu w surowicy mogą bardzo negatywnie wpływać na czynność serca, a nawet powodować groźne dla życia zaburzenia rytmu czy przewodzenia. Wiedzą o tym pacjenci z zaburzeniami rytmu serca lub przyjmujący leki wpływające na stężenie elektrolitów we krwi, którzy w pewnych odstępach czasu mają zlecane oznaczenie stężenia potasu w surowicy.

Nerki są też ważne z diabetologicznego punktu widzenia. Nie tylko biorą udział w rozkładaniu cząsteczek insuliny, ale też wchłaniają zwrotnie całą ilość glukozy, która została przefiltrowana do moczu pierwotnego. Ta zdolność odzyskiwania glukozy jest jednak ograniczona. Oznacza to, że gdy glukozy jest bardzo dużo – jak się to może zdarzyć w niewyrównanej cukrzycy – ów nadmiar glukozy pozostanie w moczu. Zjawisko to nazywamy cukromoczem, zaś ograniczenie zdolności nerki do odzyskiwania glukozy – progiem nerkowym dla glukozy. To pojęcie powinno być znane każdemu pacjentowi z cukrzycą.

Działanie leków moczopędnych

Znając podstawy funkcjonowania nerek łatwiej zrozumieć działanie leków moczopędnych zwanych diuretykami. Podstawowym skutkiem ich podania będzie zwiększenie objętości wydalanego moczu. Wiele jest stanów chorobowych, w których jest to pożądane. Takie działanie będzie korzystne np. w niewydolności nerek oraz krążenia, przy obrzękach i marskości wątroby, a także w nadciśnieniu tętniczym. Leki moczopędne należą do kilku grup, z których każda ma swoją charakterystykę działania, jednak ogólnie można powiedzieć, że ich działanie prowadzi do zwiększonego wydalania sodu, które nasila wydalanie wody. Poprawiają niejako efektywność pracy nerek, ale ich nie leczą. W uproszczeniu, leki moczopędne można podzielić na trzy grupy: diuretyki pętlowe, tiazydowe i diuretyki oszczędzające potas. Te nazwy same z siebie niewiele mówią, ponieważ nie jest to spójna nomenklatura: pierwsza nazwa odnosi się do miejsca działania leku (znana już pętla Henlego), druga do budowy chemicznej, a trzecia do jednego z efektów działania, czyli podwyższenia poziomu potasu. Próbując podejść do podziału bardziej systematycznie, można powiedzieć, że podana kolejność zgodna jest z siłą działania: pętlowe są najsilniejsze, oszczędzające potas najsłabsze. Wiąże się to z ich tzw. punktem uchwytu, czyli szczególnym miejscem, w którym one działają: pętlowe w ramieniu wstępującym pętli Henlego, tiazydowe w drugim kanaliku krętym, zwanym kanalikiem dalszym, a oszczędzające potas działają w końcowym odcinku kanalika dalszego i w kanaliku zbiorczym. Dwie pierwsze grupy nasilają wydalanie sodu, ale jednocześnie z moczem tracony jest potas. Skutkiem tej terapii może być obniżenie stężenia potasu we krwi. Jak wspomniano wcześniej może to być niekorzystne dla czynności serca.

Skutki stosowania diuretyków

W praktyce pacjenci leczeni diuretykami otrzymują dodatkowo preparat zawierający potas. Ważne jest, aby o tym pamiętać i kontrolować jego stężenie w surowicy krwi. Drugim zaburzeniem elektrolitowym, które mogą powodować dwie wspomniane grupy diuretyków, jest utrata magnezu z moczem. Postępowanie jest podobne, czyli dostarczanie dodatkowej porcji magnezu w postaci tabletek.

To są podobieństwa między działaniem tych leków, ale są też różnice dotyczące choćby wpływu na wapń. Diuretyki pętlowe obniżają stężenie wapnia we krwi, a diuretyki tiazydowe odwrotnie – podwyższają. Przykładowo, diuretykiem pętlowym jest furosemid, a tiazydowym – hydrochlorotiazyd. Furosemid jako lek silnie działający podawany jest raczej w stanach nagłych czy o cięższym przebiegu. Wówczas, gdy podawany jest w większych dawkach, pojawia się dodatkowo pewne ryzyko uszkodzenia słuchu. Natomiast tiazydy o słabszym działaniu są często podawane pacjentom leczonym w trybie ambulatoryjnym.

Odrębną grupę stanowią diuretyki oszczędzające potas. Wykazują słabsze działanie i często są kojarzone z pierwszymi dwoma grupami ze względu na przeciwstawne działanie na stężenie potasu we krwi. W tej grupie wyróżnia się też szczególną podgrupę leków, zwanych antagonistami aldosteronu, czyli środków, które blokują działanie na nerki naturalnego hormonu aldosteronu. Są one często stosowane w przypadku obrzęków lub wodobrzusza. Przykładowym lekiem jest spironolakton, który dodatkowo może być przyczyną powiększenia piersi u mężczyzn i zaburzeń miesiączkowania u kobiet.

Bezpieczeństwo stosowania

Rozważając kwestie bezpieczeństwa stosowania leków moczopędnych, należy uwzględnić rolę nerek w utrzymaniu równowagi wewnętrznej organizmu. Ingerując lekiem w pracę nerek, można spowodować, poza zamierzonym efektem, również skutki niepożądane. Pierwszym niekorzystnym skutkiem odwodnienia, zwłaszcza nadmiernego, może być spadek ciśnienia tętniczego i omdlenie. Na to ryzyko narażone są szczególnie osoby starsze, z chorobami układu krążenia lub osoby przyjmujące inne leki przeciwnadciśnieniowe. W czasie przyjmowania leków diuretycznych, zwłaszcza na początku terapii, zaleca się regularne ważenie. Jeśli pacjent zaobserwuje nadmierny spadek masy ciała (nie jest to oczywiście odchudzanie, lecz utrata wody z organizmu), to powinien skonsultować się z lekarzem, czy ta terapia odwadniająca nie jest zbyt intensywna.

Kolejne ryzyko wiążę się ze wspomnianymi już zaburzeniami elektrolitowymi, z których najważniejszy jest spadek stężenia potasu po zastosowaniu leków pętlowych i tiazydów (lub odwrotnie, wzrost po lekach oszczędzających potas). W celu zmniejszenia ryzyka spadku stężenia potasu zaleca się ograniczenie spożycia sodu w diecie, kojarzenie z innymi lekami, które zatrzymują potas (np. inhibitory enzymu konwertującego stosowane w nadciśnieniu i niewydolności serca) lub suplementację potasu. Raz jeszcze przypominam o kontrolnych badaniach w laboratorium! Inną możliwą komplikacją dotyczącą elektrolitów jest spadek stężenia sodu, szczególnie niebezpieczny u osób starszych, który może doprowadzić nawet do zaburzeń świadomości.

Kolejny obszar działań niepożądanych dotyczy spraw metabolicznych. Większe dawki diuretyków pętlowych i tiazydów, zwłaszcza stosowanych długotrwale, mogą być przyczyną pewnego pogorszenia tolerancji glukozy i zaburzeń lipidowych w postaci wzrostu stężenia cholesterolu LDL i VLDL. W tym przypadku lekarze powinni zachować ostrożność u pacjentów z nieprawidłową tolerancją glukozy czy z tzw. zespołem metabolicznym, aby nie doszło do wystąpienia cukrzycy. Kolejną grupą pewnego ryzyka są pacjenci z napadem dny w wywiadach lub z podwyższonym stężeniem kwasu moczowego, ponieważ leczenie diuretykami z wymienionych wyżej dwóch grup związane jest ze wzrostem stężenia tej substancji we krwi.

Stosowanie diuretyków z innymi lekami może być powodem istotnych klinicznie interakcji. To oczywiście domena lekarzy, warto jednak przypomnieć, aby pacjenci zawsze podczas kolejnej wizyty mieli ze sobą aktualny spis przyjmowanych leków.

Zioła moczopędne

Jako ciekawostkę dla osób zainteresowanych ziołolecznictwem można wspomnieć, że w wielu surowcach roślinnych znajdują się substancje zwiększające ilość wydalanego moczu. Zazwyczaj wymienia się: liść brzozy (folium Betulae), liść pokrzywy (folium Urticae), owoc pietruszki (fructus Petroselini), kłącze perzu (rhizoma Agropyri), ziele skrzypu (herba Equiseti), liść mącznicy (folium Uvae ursi), korzeń wilżyny (radix Ononoidis), ziele rdestu ptasiego (herba Polygoni avicularis), korzeń lubczyka (radix Levistici), korzeń podróżnika (radix Cinchorii), ziele nawłoci (herba Solidaginis).