Stan przedcukrzycowy

mgr farm. Łukasz Waligórski

Metformina zyskała niedawno w Polsce nowe wskazanie do refundacji – stan przedcukrzycowy. To okazja, by bliżej przyjrzeć się problemowi, który w naszym kraju dotyczy blisko pięciu milionów osób.

Według najnowszych danych ponad 3 mln osób w Polsce choruje na cukrzycę, przy czym u jednego miliona nie została ona jeszcze zdiagnozowana. Tymczasem eksperci oceniają, że u blisko 5 mln rodaków występuje już tzw. stan przedcukrzycowy. Zazwyczaj poprzedza on wystąpienie cukrzycy typu 2 i znacząco zwiększa ryzyko rozwoju chorób układu krążenia. Według zaleceń Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego stan przedcukrzycowy jest od dawna wskazaniem do modyfikacji stylu życia mającej na celu redukcję masy ciała przez wprowadzenie odpowiedniej diety i aktywności fizycznej. Od dwóch lat wśród zaleceń znajduje się również stosowanie metforminy, która od kilku tygodni jest również w Polsce refundowana dla osób ze stwierdzonym stanem przedcukrzycowym.

Rodzinna diagnostyka

Już od dawna wiadomo, że cukrzyca typu 2 jest w dużej części uwarunkowana genetycznie. Oznacza to, że jeżeli w rodzinie znajdują się osoby na nią cierpiące, to ryzyko jej wystąpienia u ich potomków jest bardzo duże. Powinni oni zwrócić szczególną uwagę na pierwsze symptomy cukrzycy. Niestety problem polega na tym, że rozwija się ona bardzo powoli i często mija kilka lat, zanim pacjent zauważa u siebie objawy zaburzenia gospodarki węglowodanowej. Cukrzyca na wczesnych etapach nie daje wyraźnych symptomów. Tymczasem utrzymujący się w stanie przedcukrzycowym nawet niewielki wzrost glikemii jest szkodliwy dla naczyń krwionośnych i nerwów obwodowych.

Właściwie jedynym sposobem na zdiagnozowanie stanu przedcukrzycowego jest wystąpienie dwóch rodzajów sytuacji klinicznych: nieprawidłowa glikemia na czczo i nieprawidłowa tolerancja glukozy. Pierwszą sprawdza się przez dwukrotny pomiar glukozy we krwi po co najmniej 8 godzinach od ostatniego posiłku (na czczo). Badanie wykonuje się z krwi żylnej, a więc nie można go zrobić samodzielnie za pomocą glukometru – niezbędna jest wizyta w laboratorium. Jeśli za każdym razem wynik pomiaru będzie wahał się między 100 a 125 mg/dl, konieczne jest wykonanie testu tolerancji glukozy (test obciążeniowy). Polega on na pobraniu krwi na czczo, oznaczeniu poziomu glukozy na czczo, następnie wypiciu 75 g glukozy rozpuszczonej w około 250 ml wody (w ciągu 5 minut). Kolejne badania krwi robi się po godzinie (choć nie zawsze), a potem po dwóch. Jeżeli po dwóch godzinach stężenie glukozy będzie wynosić 140–190 mg/dl, oznacza to, że organizm nie radzi sobie z glukozą.

To nie choroba, ale wymaga leczenia

Stan przedcukrzycowy w zasadzie nie jest chorobą. Eksperci sugerują, by traktować go jako ostrzeżenie, że z organizmem dzieje się coś niedobrego. Wymaga on jednak działania. Ryzyko wystąpienia w ciągu roku cukrzycy u osoby z nieprawidłową glikemią na czczo jest nawet 5-krotnie wyższe niż u osoby z prawidłową wartością tego parametru. Natomiast w przypadku nieprawidłowej tolerancji glukozy ryzyko to jest nawet 6-krotnie większe. W stanie przedcukrzycowym występują uszkodzenia naczyń krwionośnych typowe dla długotrwale utrzymującej się hiperglikemii.

Kluczowym elementem zaleceń w przypadku stwierdzenia stanu przedcukrzycowego jest modyfikacja stylu życia. Problem ten na ogół dotyczy osób otyłych lub z nadwagą. Podstawowym zadaniem jest zatem dążenie do trwałej redukcji masy ciała. Osiąga się to za pomocą odpowiedniej diety, ale również zwiększonej aktywności fizycznej. Tutaj nieoceniona jest pomoc farmaceuty, który może zarekomendować pacjentowi dziesiątki preparatów aptecznych ułatwiających odchudzanie i zmniejszenie podaży węglowodanów (np. preparaty roślinne z morwy białej). Zalecenia obejmują też wykonywanie umiarkowanego lub intensywnego wysiłku fizycznego przez minimum 150 minut tygodniowo. Udowodniono, że w połączeniu z 7% utratą masy ciała, pozwala to na obniżenie ryzyka wystąpienia cukrzycy w kolejnych latach nawet o 58%

Inną ścieżką postępowania terapeutycznego w przypadku stanu przedcukrzycowego jest farmakoterapia za pomocą metforminy. Badania pokazały, że stosowanie tego leku dwa razy dziennie w dawce 850 mg redukuje ryzyko wystąpienia cukrzycy o 31%. To mniej niż w przypadku postępowania niefarmakologicznego opisanego wyżej, jednak okazuje się, że osobom stosującym metforminę dużo łatwiej utrzymać zmniejszoną masę ciała nawet po 10 latach od zdiagnozowania stanu przedcukrzycowego. W rezultacie oba rodzaje postępowania są uznawane za skuteczne i mają udowodnioną licznymi badaniami rolę w zapobieganiu cukrzycy u osób ze stanem przedcukrzycowym. Warto jednak pamiętać, że głównym przeciwwskazaniem do stosowania metforminy jest niewydolność nerek. Przy takim schorzeniu farmakoterapia tym lekiem może sprzyjać kwasicy mleczanowej, która jest powikłaniem dość rzadkim, ale obarczonym znaczącą śmiertelnością.

Więcej o metforminie

Metformina to lek, który w ostatnich latach przeżywa swój renesans. Co ciekawe, jego historia zaczyna się już w średniowieczu, kiedy to w leczeniu cukrzycy (chociaż wtedy nie znano jeszcze istoty tej choroby) stosowano wyciąg z rutwicy lekarskiej. Pierwsze wzmianki w literaturze naukowej na temat biguanidów pojawiły się w latach 20. ubiegłego wieku. Mimo że dwaj badacze (Slott i Tschesche) udowodnili wtedy przeciwcukrzycowe działanie metforminy (w oparciu o eksperymenty na królikach), świat nauki nie podjął tego tematu. W tym okresie swoją błyskotliwą karierę zaczynały insuliny. Dopiero w latach 50. XX w. przypomniano sobie o metforminie i to w dość zaskakującym kontekście. Testowano ją jako lek na grypę – opisywano jej właściwości bakteriostatyczne, przeciwwirusowe, przeciwmalaryczne, przeciwgorączkowe i analgetyczne (zmniejszające ból). Badania te podważył jednak polski farmakolog Janusz Supniewski, który odmówił z kolei metforminie działania hipoglikemizującego. Mimo to w leczeniu cukrzycy zastosowano ją już w 1957 roku, a pierwszy preparat handlowy Glucophage miał nawet swoją nazwą udowadniać, że metformina dosłownie połyka (fagocytuje) nadmiar glukozy.

W połowie lat 70. metformina mocno straciła na popularności – głównie ze względu na złe wyniki stosowania pozostałych biguanidów (fenformina, buformina). Leki te były obarczone sporym ryzykiem hipoglikemii i kwasicy mleczanowej. W rezultacie wszystkie preparaty z tej grupy (także metformina) zostały wycofane z rynku w USA i Kanadzie. Większość krajów europejskich (w tym i Polska) pozwoliło jednak swoim obywatelom nadal stosować metforminę – i słusznie. Po 20 latach uznano bezpieczeństwo tego leku i został on ponownie dopuszczony do obrotu również za oceanem.

Dziś metformina święci tryumfy nie tylko w leczeniu cukrzycy. Oprócz postępowania terapeutycznego w stanie przedcukrzycowym stosuje się ją również w leczeniu zespołu policystycznych jajników, a także przypisuje się jej właściwości przeciwnowotworowe.