Od 4 lat przyjmuję lek z grupy tzw. pochodnych sulfonylomocznika (2 mg 2 x dziennie). Dotychczas udawało mi się panować nad cukrzycą – glukoza we krwi blisko normy (rano 120 do maks. 140), waga też była prawidłowa (pielęgniarka wyliczyła, że BMI wynosi 23). Jednak od blisko 2 miesięcy mam nieustannie różne problemy z żołądkiem, coraz częściej miewam biegunki, na zmianę z zaparciami, zdarzają mi się nudności. Przeszłam na dietę lekkostrawną, kupuję jedzenie na najwyżej 2–3 dni, żeby nie leżało. W ogóle nie mam apetytu, chudnę, a przy tym glukoza jest coraz wyższa 200–240 mg/dl. Jem niewiele i tylko z rozsądku, przyjmuję leki, ale nie ma poprawy. O co może chodzić? Czy to może być jakiś nowotwór? Czy i jakie powinnam zrobić badania?
Krystyna (60 lat)
Najpierw muszę zastrzec, że bardzo trudno jest postawić diagnozę bez przeprowadzenia badania lekarskiego. Medycyna nie sprowadza się do quizu, w czasie którego jakiś bystrzak zgaduje odpowiedź na podstawie kilku skojarzeń. Jak wiadomo, badanie lekarskie zaczyna się od rozmowy z pacjentem, która w tym przypadku nazywa się zbieraniem wywiadu. Na początku najważniejsze jest ustalenie głównych dolegliwości i bardzo dokładne ich scharakteryzowanie. W pani przypadku jedną z głównych dolegliwości byłyby prawdopodobnie nudności. Jednak bez dokładnego scharakteryzowania tego objawu niewiele można powiedzieć. Nudności mogą towarzyszyć różnym chorobom, a także przemijającym dolegliwościom, jak np. niestrawności. Aby lekarz mógł wyciągnąć wnioski, objaw ten musi zostać dokładnie przeanalizowany: jak jest odczuwany, jakie ma nasilenie, kiedy występuje, z czym można powiązać jego występowanie, od kiedy się utrzymuje?
Potem należy określić pozostałe ważne objawy oraz prześledzić potencjalne objawy z innych układów, np. układu krążenia, oddechowego etc. Po zebraniu wywiadów, które w zależności od sytuacji trwają kilkanaście do kilkudziesięciu minut (wywiady są czasem uzupełniane w czasie kolejnej wizyty), następuje badanie fizykalne, czyli oglądanie, badanie dotykiem, opukiwanie i osłuchiwanie.
Obawiam się, że część pytań, które napływają do redakcji, wynika z tego, że lekarze mają za mało czasu dla pacjenta, a pacjenci nie mają możliwości dopytać się o podstawowe sprawy. Słyszy się czasem od pacjentów relacje na temat ich wizyt w gabinetach, które zajmują się, mówiąc bardzo ogólnie, medycyną niekonwencjonalną. Stałą cechą tych wizyt jest to, że na rozmowę z pacjentem poświęca się pół godziny lub więcej. Ach, gdybyż to nasz lekarz pierwszego kontaktu lub specjalista dysponował takim czasem! Wtedy, nawet mimo czasem skromnych możliwości, służba zdrowia zdobywałaby najwyższe laury. Wracając do naszego lekarskiego toku rozumowania, po zbadaniu pacjenta lekarz stawia rozpoznanie wstępne, czyli przypuszczenie dotyczące najbardziej prawdopodobniej jednostki chorobowej. Potem następuje etap niezbędnych badań dodatkowych, np. analiza krwi, czy badanie radiologiczne. Po wykonaniu tych badań, a czasem po pewnym czasie obserwacji (ważnym elementem jest ocena przebiegu danej choroby w czasie), lekarz powinien postawić rozpoznanie ostateczne.
W pani przypadku niezbędne jest przejście tej drogi, to jedyny pewny drogowskaz, aby dojść do celu, którym jest wyzdrowienie. Dodatkowym ponagleniem jest fakt, że te niewyjaśnione dolegliwości brzuszne wpływają niekorzystnie na wyrównanie cukrzycy.
Komentarz
Dolegliwości opisane powyżej mogą wystąpić w przebiegu różnych chorób przewodu pokarmowego. Dotyczą one zarówno pacjentów bez cukrzycy, jak i diabetyków, i zazwyczaj nie mają z nią bezpośredniego związku przyczynowego. Z punktu widzenia diabetologii ważny jest jeden zespół dolegliwości brzusznych, które są bezpośrednio powiązane z cukrzycą. Otóż w przypadku cukrzycy, zwłaszcza tej o długotrwałym przebiegu, może wystąpić powikłanie, które nazywa się neuropatią układu wegetatywnego. Oznacza to, że u jego podłoża leży uszkodzenie włókien nerwowych zaopatrujących narządy wewnętrzne, w tym przypadku narządy, które tworzą układ pokarmowy (żołądek, jelita).
Wspólną cechą jest zmniejszenie kurczliwości mięśni gładkich, z których zbudowany jest przewód pokarmowy. W zależności od lokalizacji zaburzeń możemy obserwować różne zespoły dolegliwości. Pierwszym jest hipotonia żołądka, która prowadzi do zwolnienia opróżniania żołądka. Dolegliwości w większości przypadków nie są bardzo nasilone i sprowadzają się do braku apetytu, odczucia pełności w nadbrzuszu, nudności. To, co trzeba podkreślić w przypadku cukrzycy, to wpływ zwolnienia opróżniania żołądka na opóźnienie wchłaniania glukozy i ryzyko niedocukrzenia.
Drugą charakterystyczną postacią zaburzeń w przebiegu neuropatii wegetatywnej jest przewlekła biegunka. Zaburzenia te wymagają w każdym przypadku diagnostyki różnicowej, czyli poszukiwania innych przyczyn niż cukrzyca. U pacjentów z brzuszną postacią neuropatii stwierdza się zazwyczaj inne objawy neuropatii (np. zaburzeń w zakresie układu krążenia), a także innych przewlekłych powikłań cukrzycy. U małej części pacjentów z neuropatią występują z kolei zaparcia. Dokładny mechanizm tych zaburzeń nie jest jasny. W leczeniu nadal najważniejsze jest dobre wyrównanie metaboliczne cukrzycy oraz leczenie objawowe.
dr n. med. Piotr Barczyński
